糖尿病肾病的防治(2005下).ppt

糖尿病肾病及治疗措施评价 中山大学附属第一医院肾科 姜宗培 Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy Diabetic nephropathy 2型糖尿病肾病的自然病史 有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病肾病？ 糖尿病患者 合并微量白蛋白尿者 41% 由非DN引起 合并肾病综合征者 49% 由非DN引起 青春期后Ⅰ型DM患者，有明显蛋白尿同时合并视网膜病变者几乎可确诊DN 糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降 肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点 肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的治疗 基础疾病治疗 体重和血糖的控制 肾病的治疗 血压的控制 减少尿蛋白 限制蛋白摄入 其他与糖尿病相关的泌尿系并发症的处理 终末期肾衰的治疗 HD CAPD 肾移植或胰肾联合移植 血糖的控制 糖尿病控制与并发症研究 The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Kidney Int 1995;47:1703. 英国糖尿病前瞻性研究 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837. 以上两研究已证实，严格的血糖控制可降低发生糖尿病肾病的危险 血糖控制目标：HbA1c 0.065, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L 糖尿病肾病的治疗 基础疾病治疗 体重和血糖的控制 肾病的治疗 血压的控制 减少尿蛋白 限制蛋白摄入 其他与糖尿病相关的泌尿系并发症的处理 终末期肾衰的治疗 HD CAPD 肾移植或胰肾联合移植 DN患者高血压与ESRD的关系 New Eng J Med 1996; 334: 14-18 血管紧张素II 的危害 ACEI治疗疗效： ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997-99, 3篇论文） ACEI与CCB比较： AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, Marin等） J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN ） ARB治疗疗效 RENAAL （2001，DN） PRIME （2001，DN。包括IRMA2和IDNT） MARVAL试验（2001，DN） ARB与ACEI比较 DETAIL （2004，DN） DN临床试验的常用观察终点设计 单终点 GFR下降（SCr、CCr、肌酐升高2倍） 蛋白尿 ESRD（SCr、肾脏替代治疗） 联合终点 肌酐升高2倍 ESRD＋死亡 控制血压、减少蛋白尿、延缓肾衰 控制良好的血压比选用何种降压药更重要 为达到血压控制目标常需联合用药 糖尿病患者血压控制的目标较高血压病患者更严格 JNC7: 将血压降至140/90 mmHg 以下或在伴糖尿病及肾病患者中 将血压降至130/80 mmHg 欧洲高血压治疗指南（2003）： 糖尿病肾病患者应将血压降至130/80 mmHg以下，当尿蛋白 1g/d时，血压应125/75 mmHg. 糖尿病肾病治疗的临床试验 控制血压、减少蛋白尿、延缓肾衰 Ⅰ型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3.