酮酸对营养和肾脏的作用.ppt

Dr. Anja Markant 营养效应: 达到氮平衡和良好的营养状态 增加食物种类改善依从性 肾脏效应: 减少表观尿素氮 减轻高滤过 减少蛋白尿 延缓CKD进展 任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益 (V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充 总结：对营养和肾脏的作用 CKD分期及发病率 分期 1 2 3 4 5 ESRD(15) 肾衰 滤过严重降低(15-29) 滤过中度降低(30-59) 滤过轻度降低(60 – 89) 肾脏损伤但滤过正常 ( 90) 发生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.2% RRT * 发生率为20岁的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49. HD, CAPD Stage 3 = 47,000 PMP 肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2 CKD营养治疗方案 分期 1 2 3 4 5 ESRD(15) 肾衰 RRT HD, CAPD Stage 3 = 47,000 /百万人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d) 0.8 / 0.6 0.12 (1片开同/5kg体重) 0.6/0.4 0.12/0.2 15-29 30-59 60-89 90 GFR 限蛋白饮食 低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病) 1.2/1.3 0.075/0.12 开放饮食+酮酸 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2005修订版 合并营养不良的HD,CAPD 很荣幸为大家介绍低蛋白饮食合并酮酸治疗对营养和肾脏的作用。 治疗进展性CKD患者主要有两种主要的饮食，一种是传统的低蛋白饮食，包含蛋白质为0.6 g/kg理想体重/天。另一种是我们一直推荐的低蛋白饮食+酮酸，传统的低蛋白饮食容易造成蛋白质供应不足而发生营养不良，因此补充酮酸/必需氨基酸十分必要。由于补充了必需氨基酸，所以对蛋白质生物价的要求降低了。通常认为VLPD补充酮酸有益，但许多研究，证实酮酸补充对LPD亦有益。限制蛋白质饮食很重要的一点是能量的摄入，要求能量摄入为30~35kcal/kg/d。若能量摄入增多，氮平衡越容易得到正值，提供足够的能量能使氮的利用得到改善。 这张表对推荐的成人每日所需的必需氨基酸的量（以mg/kg/d和mg/60kg/d表示）和开同所含的必需氨基酸的量（推荐量为每5kg体重1片开同，也以mg/60kg/d表示）进行比较。可以看出，开同中所含的必需氨基酸的量为每日推荐量的50%以上。而开同更优的地方是其中部分氨基酸是以酮酸的形式存在的。 补充的酮酸/氨基酸主要成分为三种支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的酮酸，它们占人体所需要的必需氨基酸的三分之一以上。 酮酸和氨基酸之间的转换取决于转氨基作用和氧化脱羧作用之间的平衡，这一反应部分相应的底物有关，也和酶的活性有关。转氨基作用在一种物质未转变成另一种物质时已进行，提示转氨基作用依赖于底物的浓度。转氨酶在肌肉中活性最高，它不是代谢过程中的限速酶。支链酮酸脱氢酶在肝脏活性最高，在肌肉中含量低。其活性可得到高度调节，如可逆的磷酸化-去磷酸化作用、终产物抑制、被高蛋白饮食激活、被ATP抑制等。 蛋白质的限制减少了氧化分数，从而提高了支链氨基酸的利用效率 在VLPD合并酮酸/氨基酸治疗中很关心的问题是是否会导致营养不良。但很多研究都强调，这一治疗反而能改善CKD患者的营养状况，原因如下：1、提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡；2、提供了足够的能量和必须的营养素；3、不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应 CKD患者的并发症影响了其对限制蛋白质饮食的适应性，包括感染、炎症、 严重的代谢性酸中毒、 未控制的糖尿病和不恰当的热卡摄入 患者对限制蛋白质饮食产生适应性反应的机理包括抑制氨基酸氧化，从而促进食物中氨基酸的利用；抑制餐后蛋白质降解以及蛋白质合成率不变或提高。我们注意到这些适应性反应是在CKD患者实施低蛋白饮食后发生的；而且使氮的丢失得到了调节，在治疗的前三个月达到了暂时的氮平衡。 如前所述，氨基酸和酮酸不仅是蛋白质合成反应的底物，而且能调节蛋白质代谢。其中支链氨基酸及其酮酸，如亮氨酸和亮氨酸的酮酸，在促进肌肉中蛋白质的合成上起重要作用。相比之下，异亮氨酸和缬氨酸的作用不那么显著。近来明确了亮氨酸促进蛋白质合成代谢的机制。口