脊柱和脊髓损伤早期评估与救治.doc

脊柱和脊髓损伤早期评估与救治 中山大学附属第一医院脊柱外科 彭新生 目标： 阐明急性脊柱和脊髓损伤的评估技巧，并解释处理原则和方法。尤其注意掌握如下要点： 描述基础脊柱解剖和生理 疑似脊柱损伤患者的评估 掌握脊柱损伤的基本分型及其X线特点 脊柱损伤后第1小时内患者的正确处理方法 确定脊柱损伤患者的正确处理方法 I．简述 脊柱损伤的患者，无论伴或不伴神经系统损伤，都应注意全身多发性复合伤。大约有5%的脑损伤患者合并脊柱损伤，同时约有25%的脊柱损伤患者有至少轻微程度的脑损伤。约有55%的脊柱损伤发生在颈椎，15%在胸椎，15%在胸腰段，15%在腰骶段。约10%颈椎骨折患者合并它处跳跃性脊柱骨折。 诊疗此类患者的医务工作者应当注意，过度的手法和不恰当的固定会对脊柱损伤患者造成进一步的神经损伤，从而使预后更差。至少有5%的患者在到达急诊部之后被发现神经损害症状或原有神经损害症状加重，这往往是由脊髓进行性水肿和缺血所引起的，但也可能是不恰当的固定所致。只有患者的脊柱得到足够的保护，才能保证病情的评估和损伤的诊断得以安全进行。这一点在并发系统性疾病，如低血压和呼吸功能不全时，尤为重要。 在清醒患者身上判断是否发生脊柱损伤比较容易。神经系统表现正常的患者，如果没有脊柱疼痛或压痛，往往可以除外严重的脊柱损伤。但在昏迷或意识障碍的患者身上，诊断要困难得多，接诊医生应当根据X光片进行诊断，以确定是否发生脊柱损伤。若X光片无法确诊，医务人员应当对患者脊柱采取良好与持续的保护措施，直到进行进一步检查。固定不良会对患者造成损害，但长时间将患者固定在硬质表面，如背板，也会造成损害。长时间固定会使清醒病人产生强烈不适感，还易致脊髓损伤的患者发生褥疮 解剖和生理 脊柱 脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎组成，还包括骶骨和尾骨。一块典型的椎骨，前方是主要承重结构——椎体。上下椎体由椎间盘隔开，前、后方分别由前纵韧带和后纵韧带相连。椎体后方，2个椎弓根移行成椎板，包绕椎管。上下关节突关节、棘间韧带和椎旁肌共同维持脊柱的稳定。 由于多种原因，颈椎最容易受到损伤。上颈椎，即从枕骨大孔到C2下端，椎管较宽。大部分此节段损伤后仍然存活的病人在到达医院时神经尚未受损害，但仍有1/3上颈椎损伤的病人在事发现场就已经因为窒息而死亡。这是因为C1平面的脊髓损伤导致膈神经麻痹，引起膈肌瘫痪。C3平面以下，椎管较上颈椎窄，因此C3平面以下的椎体骨折更易造成脊髓损伤。 胸椎的活动度十分有限，且脊柱的此部分受到来自胸廓的额外支持，因此胸椎发生骨折的机率较低，而且大多数胸椎的楔形压缩性骨折常常不合并脊髓损伤。但是，又因为胸椎椎管较小，当发生骨折合并脱位时，几乎均会引起完全的神经压迫症状。胸腰段是几乎无活动的胸段和更为坚实的腰椎的活动支点，这使得此节段更易受到损伤，约15%的脊柱损伤发生在胸腰段。 脊髓解剖 脊髓在枕骨大孔水平从延髓发出，在成人的L1水平终止于脊髓圆锥，L1水平以下为马尾神经。马尾神经相对而言不易受到损伤。脊髓有很多传导束，但只有3个传导束的体征较容易进行临床评估：（1）皮质脊髓束，（2）脊髓丘脑束，（3）脊髓后 如果在一些节段以下完全无法探及感觉或运动功能，这说明存在完全脊髓损伤。但在损伤发生的最初几天里，此诊断不可轻易确立，因为可能存在脊髓休克。如果尚存在运动或感觉功能，则说明仅为不完全损伤，且预后较好。肛周区的感觉保留（骶段保留）可能是尚有功能残留的唯一体征。骶段保留可表现为肛周区的感觉功能保留和/或直肠括约肌的随意收缩功能保留。 感觉功能检查 在特定神经根支配的节段内，被感觉轴突支配的皮肤区域称为皮节。掌握主要的皮节水平知识在判断损伤平面和对神经功能的进展和减退进行评估是十分有价值的。感觉平面是具有正常感觉功能的最低皮节，而且在身体的两侧常常不对称。实际上，上颈段皮节（C1-C4）的皮肤分布常常有变异，所以一般不作为神经定位之用。但值得注意的是，锁骨上神经（C2-C4）对此区域的感觉支配跟胸大肌重叠（颈披肩样支配）。所以检查者在对下颈椎损伤的患者进行感觉平面检查时，常常会对这里的检查结果感到迷惑。重要的感觉定位如下： C5—三角肌 C6—拇指 C7—中指 C8—小指 T4—乳头 T8—剑突 T12—耻骨联合 L5—第一、二足趾间蹼间 S1—足外侧缘 S3—坐骨结节 S4和S5—肛周区 D．肌节 每个节段的神经根都支配1块以上的肌肉，而大部分肌肉也同时被1条以上的神经根支配（通常为2条）。但是为了便于表述，特定的肌肉或肌群被认为代表一个特定的脊髓节段。关键肌肉或肌群如下： C5—三角肌 C6—腕伸肌（肱二头肌、桡侧腕长伸肌桡侧腕伸肌 C7—肘伸肌（肱三头肌） C8—中指屈肌（指深屈肌 T1—小指展肌 L2—屈髋肌（髂腰肌 L3/4—伸膝肌（肌四头肌、膝反射） L