肾功能衰竭诊治（急、慢）.ppt

肾功能衰竭的诊治 　　　急性肾功能衰竭 　　　　ARF发生率占综合性医院住院患者的1%， 　　在重症监护病房（ICU）更高达30%以上。 　　　　ARF死亡率49%－51%。 　　　　复杂性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高达50%－80%。 急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。 广义的ARF也称急性肾衰综合征 　　分三类： 　　　　●　肾前性ARF 　　　　●　肾实质性ARF 　　　　●　肾后性ARF 　　 　 　 肾前性ARF是由于肾脏血流灌注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。 　　　　如　　急性血容量不足 　　　　　　　心排血量减少 　　　　　　　周围血管扩张 　　　　　　　肾血管阻力增加 　　　　 　　　肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死，占60%—90% 　　如　　急性肾小球肾炎及小血管炎 　　　　　肾血管病 　　　　　急性间质性肾炎 　　　　　急性肾小管坏死 　　　　　急性溶血 　肾后性ARF是由泌尿道的急性阻 塞所致。 　如　　尿路梗阻 　　　　双侧输尿管梗阻 　　狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类： 　　●　肾缺血 　　●　肾中毒 　　肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。 　　 　　肾中毒： 　　外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。 　　内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。 　　 ATN按临床表现分为非少尿型，少尿型和高分解代谢型。 1、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过1000ml），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。 　　 为什么非少尿型比例日趋增多？ ● 常规生化检查普遍进行。 ● 肾毒性药物的广泛应用。 ● 预防性早期扩容，肾血管扩张剂。 ● 支持治疗，复苏术进一步改变部分重症和严重患者病程。　　 2、高分解代谢型ATN 血清肌酐和尿素氮的水平上升的速度取决于： ● 含氮食物的摄入（主要是白蛋白和非必需氨基酸）。 ● 肾功能损害程度。 ● 蛋白分解率。　 什么是高分解代谢型？ 指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血 肌酐每天上升176umol/L。 高分解型主要死因：高血钾、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征（MODS）。　　 3、少尿型ATN （1）少尿期：一般7-14天（短者2天，长者4-6周）。 ● 尿的改变：尿量、尿蛋白、颗粒管型、粗大上皮细胞管型、尿比重 ● 氮质血症：血肌酐和尿素氮升高 ● 水钠潴留：稀释性低钠血症、水肿、高血压、心力衰竭 ● 代谢性酸中毒，（非挥发性酸性代谢产物），呼吸深快，食欲不振，恶心、呕吐 ● 高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常，肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹 ● 高磷血症和低钙血症 ● 尿毒症症状 （2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上，经过约2周。 多尿的原因： 少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出； 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用； 少尿期应用利尿剂的后遗作用； 如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于小管浓缩功能。 （3）恢复期：一般数月才恢复。 鉴别诊断： 应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻，确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球，肾血管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎）多需用糖皮质激素，而肾小管坏死引起者则否。 治疗 1、原发病的治疗。如血容量不足，休克和清除坏死组织等。 2、少尿期的治疗。 ● 严格控制水、钠摄入量。 “量出为入”的原则 　 前一天出量加不显性失水量400-500ml。如有发热，体温每增加1 ℃ ，应增加入液量100ml。 　 中心静脉压在6－10cm H2O（0.59-