肾小管疾病幻灯.ppt

肾小管疾病中山大学附属第一医院肾内科 肾小管疾病是一组以肾小管转运功能缺陷为主要表现的疾病。 肾性糖尿 肾性糖尿（renal glucosuria）是近端肾小管重吸收葡萄糖功能降低而引起的疾病。 病因和发病机理 原发性：常染色体隐性遗传病，家族史。 A型：肾糖阈和肾小管葡萄糖最大重吸收率（TmG）均降低，少见，常伴有肾小管多项转运缺陷。 B型：仅肾糖阈降低，而TmG正常。临床较常见，一般是肾小管单项糖转运障碍。 继发性：偶可继发于慢性间质性肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤肾损害等，多伴有肾小管其他多项转运缺陷。 机理可能与肾小管葡萄糖转运体数目减少、亲和力改变，或近端小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，或肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能降低，或小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低等有关。 由于近端小管不能将正常滤过的葡萄糖重吸收，于是尿中出现葡萄糖。 临床表现 多无临床症状，在尿糖检查时偶而发现，为经常性持续性糖尿，极少数患者偶有功能性低血糖。B型患者常伴有肾小管多项转运缺陷。 患者血糖正常，尿糖阳性。 诊断和鉴别诊断 依据： ? 尿中经常出现尿糖，而血糖正常或偏低，口服糖耐量试验正常，糖贮存及利用正常。 ? 葡萄糖氧化酶试验阳性，显示尿糖为葡萄糖。 ? 无糖尿病和肾脏病证据，肾功能正常。 ? 可有阳性家族史。 继发性肾性糖尿除上述??特征外，还有原发性肾脏病的特征。 需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，葡萄糖耐量试验异常。 此外，尚需排除其他糖尿，如果糖尿（尿间苯二酚试验阳性）；戊糖尿（尿盐酸二羧基甲苯反应阳性）；乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿纸上层析法可确定）。 治疗 原发性肾性糖尿无需治疗，继发性者主要治疗其原发疾病。 肾性氨基酸尿 是指近端肾小管重吸收氨基酸障碍以致尿中排出大量氨基酸，有别于肾前性氨基酸尿，后者是由于血中该组氨基酸浓度病态地增加，导致溢出于尿中。 大多数氨基酸的转运，通常是依靠近端小管上的特异性膜载体，以及从小管腔到细胞的钠盐梯度。某一载体的遗传性功能障碍，可导致相应的氨基酸在尿中丢失。 同时，这些载体一般也在胃肠道表达，故常有同类氨基酸的吸收不良。  因些，肾性氨基酸尿不应有高氨基酸血症，反而血中氨基酸可降低或正常。 至少有下列5组不同的氨基转运系统缺陷： ? 二碱基氨基酸转运系统缺陷，如典型胱氨酸尿； ? 中性氨基酸转运系统缺陷，如Hartnup病； ? 亚氨基甘氨酸转运系统缺陷，如亚氨基甘氨酸尿； ? 二羧基氨基酸转运系统缺陷，如二羧基氨基酸尿； ? ?－氨基酸转运系统缺陷。 典型胱氨酸尿症 常染色体隐性遗传病，由于近端肾小管及空肠粘膜对胱氨酸和其他二碱基氨基酸转运障碍，引起尿中排泄增加。由于胱氨酸溶解度在所有氨基酸中最小，容易形成尿路结石。 临床表现 罕见，可有家族史。儿童期即发病，但多于20~30岁才出现较明显的尿路胱氨酸结石症状，出现反复肾绞痛、血尿、尿路梗阻或尿路感染的表现。患者体型矮小，智力发育迟缓。少数可合并高尿酸血症，遗传性低钙血症等。 尿中含有大量胱氨酸（常＞400mg/d）、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸。晨尿中可见六角形扁平状的胱氨酸结晶。硝普钠试验常有助于测出胱氨酸尿。尿路结石在腹平片上呈淡薄阴影。 诊断 凡是尿路结石的患者，特别有家族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。晨尿沉渣发现典型胱氨酸结晶，硝普钠试验阳性，有助于诊断，但有假阳性结果。薄层或离子交换层析或电泳，对确诊和分型有帮助。结石的化学分析亦有助于诊断。 治疗 无根治方法，主要是防治胱氨酸结石形成及其并发症。 1.多饮水，每天4L，特别是夜间，以防胱氨酸结晶析出。 2.控制蛋氨酸饮食。 3.碱化尿液：枸橼酸钠或碳酸氢钠（10～38g/d）使尿pH7.5。 4.药物治疗： D－青霉胺：为?－2甲基半胱氨酸，可与胱氨酸形成L－半胱氨酸D－青霉胺二硫化物（溶度大），可减少尿中游离胱氨酸的50％，能防止结石形成。用法：1～2g/日，分3～4次口服。 N－乙酰－D－青霉胺：毒性较低。 巯基丙酰甘氨酸：毒性较少。5.肾结石及其并发症治疗。 Hartnup病 罕见的常染色体隐性遗传病。是近端小管及空肠粘膜对中性单氨基、单羧基氨基酸转运障碍所致。其中最重要的是色氨酸转运障碍。 色氨酸在尿及粪中大量丢失，使烟酰胺形成不足，致糙皮样皮肤损害和神经症状。 此外，来自肠道内色氨酸等经细菌作用