1例重症心脏瓣膜置换术后延迟关胸病人的护理.docVIP

精品论文 参考文献 1例重症心脏瓣膜置换术后延迟关胸病人的护理 王毅 　　（贵州省人民医院重症医学科 贵州贵阳 550002） 　　【关键词】风湿性心脏病；延迟关胸；护理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）09-0188-02 　　风湿性心脏瓣膜病仍是目前最常见的器质性心脏病之一，国内统计，成人心血管疾病中风湿性心脏病的相关发病率占40～50%，其中绝大多数为瓣膜病。风湿性心脏病患者往往病程长，心功能受损程度大。随着现代麻醉技术，体外循环术的先进，外科手术替换心脏瓣膜的替换是目前治疗风湿性心脏瓣膜病并心功能不全的有效方法。2015年9月21日我科收治的一名心脏瓣膜术后患者由于手术中无法止血用纱布压迫止血未行关胸术病人的护理体会介绍如下。 　　1.病例介绍 　　患者，男性，60岁，主因“劳力性胸闷，气促一年”入院，查体：心前区未见隆起，心率85次/分，律不齐，心尖部闻及3/6及舒张期隆隆样杂音，左缘3-4肋闻及3/6及舒张期杂音，脉搏短促。心脏超声检查提示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全，三尖瓣反流，左室收缩功能值正常，冠脉造影示冠状动脉粥样硬化，X线示有肺气肿征象。于进行手术。 　　2.手术介绍 　　2.1 第一次手术2015年9月22日14:40开始手术，手术方法：二尖瓣置换.主动脉瓣置换.血栓清楚.左房减容.三尖瓣成形.房颤射频消融术。麻醉平稳后行体外循环心外科常规手术顺利完毕。止血过程中见心包腔内有较多积血，予纱布填塞左房后壁后出血停止。观察一段时间后无出血，但取出纱布后仍有出血。再次予四块纱布填塞在左房后壁后出血停止。部分缝合心包，置心纵引流管。未行关胸术，2015年9月22日19:51切口保护膜保护切口送ICU。手术时间长，术中出血约1200ml，自体血回输1242ml,输血浆600ml。术毕安返ICU监护。4天后病人循环稳定出血减少于2015年9月26日17:20进行关胸手术，平卧位，常规消毒铺巾，胸骨原切口进胸。探查纵膈及心包腔内出血及血凝块。取出填塞纱布4块，心包腔内有少许渗血。予可吸收止血纱布，明胶海绵压迫左房顶后，出血停止。观察30分钟后无出血。置心纵引流管，钢丝固定胸骨，逐层关胸2015年9月22日19:20手术结束继续ICU监护。 　　3.监测与护理 　　3.1 呼吸系统 　　3.1.1术后呼吸支持是保障循环稳定的前提，患者进入ICU后立即呼吸机辅助呼吸，监测血氧饱和度的变化，妥善国定气管插管，防止气管插管移位，必要时拍床旁胸片，了解气管插管位置，肺部渗出和肺部感染情况。勤听呼吸音和查血气分析根据血气分析调节呼吸机参数，注意呼吸机的湿化大小调节，根据两肺呼吸音来及时吸痰，吸痰前给予100%氧气吸入增加氧储备，吸痰动作轻柔要快，避免过度刺激导致呼吸道痉挛缺氧或病人躁动影响循环系统。 　　3.1.2由于术后用镇静药物，呼吸受到抑制，咳痰无力，潮气量恒定逐渐形成肺不张，肺内肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧和减少，影响肺功能的储备，间断膨肺，翻身拍背，促进肺泡开放导致，床头抬高30度，避免呼吸机相关性肺炎，吸痰要注意无菌操作。动作幅度不要过大避免再出血和内脏器官的安全，由于该患者有长期吸烟史，所以用高浓度氧气吸入。 　　3.2 循环系统 　　3.2.1由于受到全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，加之术前心功能3级的，和术后右心房后壁填塞压迫止血的两块纱布，所以保证循环的稳定是空前重要的。 术后监测动脉压.中心静脉压.心律.心率，等各参数在医生要求的范围内来调节血管活性药物泵入。护理人员应该有丰富的临床经练和掌握各种血管活性药物的药理作用，配置方法，密切观察对泵入药物的反应，必要时通知医生重新调整输入参数。血压高会使伤口出血，密切观察术区出血的情况，血压低各个器的灌注不足，密切观察患者的尿量Q1H记小便。 　　3.2.2心律和电解质的监测 通过心电图的监测可及时反映心律失常的性质，电解质中，血K浓度又是影响心律失常的重要指标，血K浓度控制在4.5～5.0mmol/L所以护理人员应该3～4小时或根据病人心律.尿量查血气分析，保证电解质在要求的范围以内，避免心律失常的发生。 　　3.3 镇静镇痛 　　由于患者未行关胸手术，所以在在第1次手术到第2次手术的4天中，必须采取镇静镇痛措施，避免躁动影响血流动力学稳定和加重出血的可能，和反常呼吸影响血氧饱和度，加之保障胸腔脏器的固定安全。我科采取的是舒芬太尼注射液+咪达唑仑注射液联合丙泊酚泵人持续镇静，消除患者自主呼吸，用Ramsay评分的方法来调节镇静药物泵入的速度。必要时还可运用小剂量的