万古霉素致急性肾功能衰竭1例.docVIP

精品论文 参考文献 万古霉素致急性肾功能衰竭1例 （浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003） [中图分类号] R249 [文献标识码] A 文章编号： 病例：患者,女，49岁。因“双瓣置换术后5年半，发热11天”于2012-10-18入住我院心内科。诊断：1、亚急性细菌性心内膜炎2、风湿性心脏病。患者既往有心脏病史，长期服用华法林，无食物药物过敏史。入院查体：体温：39.1℃，脉搏：119次/分，呼吸：23次/分，血压：107/73mmHg。患者神志清，精神软，颈静脉充盈，巩膜轻度黄染双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心界左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，心间区可闻及金属瓣膜音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，辅助检查：肾功能示：肌酐：45umol/L，尿素：3.4mmol/L，尿酸：206ummol/L，血常规：白细胞计数：12.1*109/L，中性粒细胞比例：71.1%。特殊检查：2012-10-15永康市第一人民医院，血培养示：金黄色葡萄球菌生长，对阿米卡星、万古霉素针敏感。根据药敏结果入院当日万古霉素针（稳可信）（Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories，规格：500mg，批号：C022089）1次 /12小时，静脉滴注,注射用磷霉素钠(东北制药总厂,规格:4g,批号:120135)1/日,静脉滴注,联合抗感染治疗,同时予特级护理，心电监护，记录24小时出入量。入院第3日，患者精神软，突发寒颤，腹泻5次，测血压88/51mmHg,突然尿量减少，24小时尿量为200ml，查肾功能：肌酐：110 umol/L，尿素：6.4mmol/L，尿酸：354ummol/L。入院第4日（此时给药4次）,患者突感胸闷明显，无胸痛，予双鼻导管5L/分吸氧，查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白26.5g/L，球蛋白38.7g/L，白球蛋白比例0.7，碱性磷酸酶37U/L，胆碱酯酶2267U/L，总胆汁酸27 umol/L，总胆红素83 umol/L，直接胆红素55 umol/L，间接胆红素28 umol/L，谷氨酰转肽酶35U/L，肌酐：168 umol/L，尿素：8.5mmol/L，尿酸：416ummol/L；血常规：白细胞计数：15.3*109/L，中性粒细胞比例：80.7%，血气分析：血液酸碱度PH：7.45，二氧化碳分压PCO2:42.6mmHg，氧分压PO2: 36.5 mmHg,实际碱剩余：5.3 mmol/L。B超示：双肾偏大双肾动脉阻力指数增高，腹水，双侧胸水，同时肝静脉扩张，肝淤血明显，24小时???尿，请肾内科会诊后考虑：急性肾功能衰竭。建议持续肾脏替代治疗，因病情严重转监护室治疗。监护室医生认为诊断基本明确，考虑革兰氏阳性菌为主，肝功能胆红素轻度上升，为避免肝肾功能进一步受损，10月22日停用万古霉素，改用哌拉西林他唑巴坦（特治星）（惠氏制药有限公司，规格：4.5g，批号：1207049）静脉泵注/Q8H+利奈唑胺针600mg/300ml（挪威Fressnius Kabi公司，规格：600mg/300ml，批号：11L16Z21）静脉滴注/Q12H，联合抗感染治疗。入院第9天，患者精神一般，体温38℃，双鼻导管3L/分吸氧，呼吸平稳，仍予肾脏替代治疗，查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白28.9g/L，球蛋白36.0g/L，谷丙转氨酶6 U/L，谷草转氨酶19U/L，总胆红素51 umol/L，直接胆红素32umol/L，肌酐 258 ummol/L,血常规：白细胞计数：8.9*109/L，中性粒细胞比例：77%。24小时尿量250ml。 入院第20天：患者神志清，鼻导管吸氧下氧和循环稳定，双肺呼吸音低，双肺底可及细湿罗音。查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白33.3g/L，球蛋白37g/L，总胆红素43 umol/L，直接胆红素25 umol/L，肌酐：65 umol/L，尿素：4.8mmol/L，尿酸：97ummol/L；血气分析：血液酸碱度PH：7.50，二氧化碳分压PCO2:31mmHg，氧分压PO2: 92 mmHg,实际碱剩余：1.1mmol/L，24小时尿量110ml。血培养：7天无细菌生长。患者病情明显好转。 讨论:万古霉素是一种糖肽类抗生素,适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的感染.其作用机制是阻断细胞壁的合成,改变细胞膜的通透性,选择性的抑制RNA合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。临床主要用于耐青霉素金葡菌所引起的严重感染,如肺炎、心内膜炎及败血症等，对溶血性链球菌引起的感染及败血症等也有较好的疗