医院病历档案管理与开发利用.docVIP

精品论文 参考文献 医院病历档案管理与开发利用 刘京青 (潍坊市人民医院中心档案室 261041) 　　【摘要】 病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息资源，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，也是卫生统计机关资料来源的基础,而且病案具有高度的可靠性和科学性,是医疗纠纷、法律诉讼、保险等有利凭证，病历档案为社会各方面服务,是医院的宝贵财富。是医院发展的重要保障。因此,做好病历档案的管理与开发利用工作,意义深远。 　　【关键词】 病历档案 管理 开发利用 　　【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）43-0011-02 　　【Abstract】the medical records is refers to the medical personnel to patients in the whole process of the diagnosis and treatment process of real record, its clinical practice is a valuable information resource, is the important basis for medical research, to improve the quality of medical, is also the foundation of health statistics authority source, and medical record with high reliability and scientificity, are favorable for medical disputes, lawsuits, insurance certificate, medical records all aspects of the service for the society, is the wealth of the hospital. Is the important guarantee of hospital development. Therefore, do a good job in the management and development and utilization of medical records of far-reaching significance. 　　一、病历档案的管理与特点 　　1.病历档案具有完整性，病历档案按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 　　2.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录??出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 　　3.病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录。 它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理的经过、真实全面的反映疾病诊治的全过程。 　　4.病历档案具有特定的直接责任者，病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均有医生完成，除此之外任何单位或者个人均无法成为病历材料的责任者。 　　二、加强病历档案管理 　　病历档案作为医院最主要的档案资料，它积累了丰富的临床工作经验，通过病案反映每个阶段的医疗情况，做好病案管理十分重要。 　　1.建立健全病案管理制度。 　　《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法规，加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。同时，医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，按照规定的格式填写首页，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。 　　严格规定病案借阅手续及