下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析 王广东 王孝仁 (白山市中心医院骨科 吉林白山 134300) 【摘要】目的 探讨下胫腓联合分离的诊断及手术方法。方法 自2005年7月～2011年7月共收治102例下胫腓联合分离损伤,其中,单纯损伤24例,合并踝部骨折和距骨骨折78例。保守治疗14例,手术治疗88例(单纯下胫腓联合分离6例，并踝部骨折和距骨骨折82例)。手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。6～8周去除外固定逐渐功能锻炼和负重。结果 术后随访2～21个月,平均12个月,优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。结论 根据损伤和稳定情况采取手术治疗下胫腓联合分离效果良好。 【关键词】下胫腓联合分离 诊断 手术治疗 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0052-02 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。目前对该损伤的诊断和治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗，恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境[1]。 自2005年7月～2011年7月共手术治疗下胫腓联合分离88例。取得满意疗效。 1 临床资料 1.1 一般资料 手术病例88例中,男65例,女23例,年龄17～55岁。单纯下胫腓联合分离6例，合并踝部骨折82例,其中单踝骨折26例,双踝38例,三踝18例;其损伤机制按Lange-Hanson分类,旋后外旋型39例,旋前外旋型22例,旋前外展型21例;其损伤程度按Bonnin[4]分度,Ⅰ度38例,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不全分离,Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。术前明确诊断84例，术中发现4例。 1.2 手术方法 手法复位后不满意者和合并不稳定踝部骨折采用手术治疗。手术时间为伤后3 h～15 d。根据不同损伤类型及程度,采用二种手术方法:①单纯下胫腓联合复位,松质骨钉内固定(16例),可吸收螺钉固定(6例)石膏托外固定;②腓骨骨折钢板螺丝钉固定,经钢板松质骨钉固定下胫腓联合(57例)。手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。 手术采取腰麻或硬膜外麻醉,若合并踝部骨折,手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。后踝骨折块超过1/4关节面均予以拉力螺钉固定,外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定,内踝骨折骨块使用拉力螺钉或克氏针张力带固定。若伴有三角韧带损伤,应先修复损伤三角韧带。最后,将下胫腓联合分离复位后检查是否稳定,若需要螺钉固定,采用直径3.5～4.5 mm的螺钉在距踝关节面2～3 cm平行胫距关节面向前倾斜25deg;～30deg;,拧钉时保持患足踝关节背屈5deg;。1～2枚螺钉经钢板或单独贯穿三层或四层皮质固定。松质骨螺钉在术后12周负重活动前取出。 2 结果 术后随访2～21个月,平均12个月。根据病人的主诉、踝关节的外形、功能及X线征象来分析临床疗效。根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定[2],优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。9例未用螺钉固定者中,至最后随访时2例有轻微下胫腓联合分离损伤(未达上述明显分离标准,为Ⅱ型胫腓联合损伤),但是功能仍然为优良。 3 讨论 3.1 下胫腓联合分离的诊断 目前下胫腓联合损伤的诊断主要依赖影像学检查。我们通常采用踝关节标准正位、侧位及踝穴位片。丛锐[3]认为腓骨与胫骨前结节的重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3，下胫腓联合间隙不超过3mm，内踝与距骨间隙小于3mm，踝穴位片上下胫胖联合重叠影消失。林昂如等[4]认为正位片上，下胫腓联合间隙gt;3.9mm或内侧间隙gt;4.3mm则表示下胫腓联合分离。通过X线摄影测量结果也存在一定的差异性。究其原因可能放大率不同。这种判断主观成分较大，除了能排除是否有骨折存在外，很难对是否存在下胫腓联合损伤做出“量”的判断。增加诊断难度。故术中我们将骨折固定后，向外牵拉腓骨，见下胫腓联合损伤4例，并予固定。所以除术前应力位检查之外,术中应力位检查对及时发现韧带联合损伤,亦是一种有价值的检查方法。应用外翻应力检查对发现韧带联合损伤更有实用性。随着M