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食管胃吻合口瘘  原因 预防 治疗 山西省人民医院胸外科 白晓鸣 食管胃吻合口瘘的概念 狭义的食管胃吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良 广义的食管胃吻合口（区）瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良 食管胃吻合口瘘的发生率 由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症 各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右 食管胃吻合口瘘的病理生理及危害 吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害 对全身的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）---严重全身炎症反映---重症脓毒血症---重症脓毒性休克/多脏器功能不全---多脏器衰竭---死亡 吻合口瘘---污染—感染---营养不良---衰竭死亡 对局部的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅---严重的局部感染---腐蚀侵蚀大血管---致命性大出血---死亡 吻合口瘘---污染—感染---慢性脓胸/临近脏器瘘---胸廓功能不全/相应脏器功能障碍 上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘 死亡率25---50%，吻合口狭窄率30% 食管胃吻合口瘘的发生诊断 根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为 极早期吻合口瘘：发生于术后0---3天，多为吻合口密闭性差，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,一旦漏的出现，吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘘，且难以自愈 早期吻合口瘘：发生于术后4---10天，吻合口组织闭合强度差，在各种干扰因素的影响下，导致愈合过程中吻合口破裂哆开，形成吻合口瘘 晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，往往是由于吻合口组织愈合能力差，在外力和各种原因的干扰下发生哆裂 吻合口瘘发生诊断有助于制定术后的预防措施 食管胃吻合口瘘的发现诊断 根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为 吻合口瘘的早期：诊断于发生后1---2天，往往提示局部污染---感染严重且易播散，全身急性炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反映较轻，有手术治愈的机会 吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往往提示局部污染---感染趋于局限固定，全身急性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎重考虑 吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和选择 食管胃吻合口瘘形成的原因 吻合口愈合：组织闭合—愈合过程—愈合完成 食管胃吻合成功的标志是组织愈合，闭合是组织愈合的前提和保障，早期闭合不良，必然形成吻合口漏 良好的愈合环境和条件是愈合过程的保障，确保吻合口愈合过程的平稳顺利免受各种因素的干扰，是预防吻合口瘘的重点 缺血、水肿、炎症、感染、全身营养不良、内科基础疾病等是造成吻合口愈合能力下降的主要原因 一旦吻合口发生漏/瘘，吻合口组织在胃液/胃蛋白酶的刺激消化作用下，逐渐发展形成病理性瘘，加之自身缺乏自愈能力，因而病程往往较长，最终愈合依靠周围纤维瘢痕组织闭合封堵 食管胃吻合口瘘形成的原因 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因 食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因 吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节 导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术 吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合