大剂量甲氨蝶呤多药联合治疗儿童骨肉瘤1例并文献体会.docVIP

精品论文 参考文献 大剂量甲氨蝶呤多药联合治疗儿童骨肉瘤1例并文献体会 朱星光1 卢俊2（1苏州大学附属儿童医院药剂科 江苏苏州 215003）（2苏州大学附属儿童医院血液肿瘤科 江苏苏州 215003） 骨肉瘤是儿童和青少年期的恶性骨肿瘤，虽然发病率很低，但其恶性程度高，病死率及致残率高。近30年来，随着大剂量甲氨蝶呤(High Dose Methetraxe,HD-MTX) 多药联合化疗的开展，使骨肉瘤治愈率明显提高[1]。然而联合化疗的不良反应强, 其中单用HD-MTX 的化疗致死率就接近6%, 所以采用HD-MTX治疗骨肉瘤不良反应的防治就成为了临床日益关心的问题。本院收治儿童骨肉瘤1例，采用含HD-MTX的多药联合化疗，观察HD-MTX治疗时的不良反应,现综合国内外文献，作一回顾和总结。 1 临床资料 患者，女，5岁4个月。因左膝部疼痛半年、加重2d于2007年10月10日入院，无外伤史。体检：双下肢不等长，左下肢较右侧长2 cm，左膝部肿胀，肿块周围界限不清，伴压痛，膝关节活动自如。左下膝X线片示：较大溶骨性破坏；膝关节MR平扫：左股骨下段干骺端左侧有处40 mmtimes;32 mm骨质破坏，异常信号区；胸部CT未见转移灶；99mTC-MDP全身骨显像示：左侧股骨下段局限性异常成骨活跃。肿块局部活检病理诊断：（左股骨下端）骨肉瘤（纤维组织细胞瘤样型）。血生化示乳酸脱氢酶536.5 U/L，碱性磷酸酶685.0U/L。骨肉瘤诊断明确，予以顺铂（100 mg/m2 d1）+阿霉素（30 mg/m2 d1-2）治疗，2周后用HD-MTX（12 g/m2）治疗2个疗程（疗程间隔2周），开始HD-MTX18h后亚叶酸钙（CF15 mg/m2）解救，如此2个循环.第10周行外科保肢手术，行病理切片检查示：肿瘤细胞坏死率达100%。乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶恢复至正常值范围，即按反应良好组继原方案治疗4个循环，直至28周停止化疗。此后每半年行膝部MR、胸部CT、全身骨扫描、临床生化指标等检查，均未见异常。HD-MTX的具体用法为：患者在治疗前血常规、肝肾功能、心电图均正常。在化疗前行PCV置管防止化疗渗出,化疗前半小时使用中枢止吐药物;化疗同时使用抑酸剂护胃;化疗期间不使用抗生素,必须使用则忌与青霉素配伍。化疗当天开始行口腔护理2次/日,5%碳酸氢钠漱口4～6次/日。MTX化疗前1天、化疗时及化疗后2天均水化及碱化尿液,5%碳酸氢钠静滴2次/日，静脉补液3000mL/m2/日,保持尿液pH值gt;7。记24小时尿量并测尿pH值,保持24小时尿量gt;2500mL。MTX化疗时加入生理盐水1000mL中,静脉滴注控制在6小时内。 滴完后12小时开始用亚叶酸钙(CF)解救:CF15mg/m2,间隔6小时,共12次。监测6、24、48、72小时MTX血药浓度、血常规、肝、肾功能、电解质、心电图；结果显示：MTX化疗后未出现口腔溃疡，无恶心呕吐，无腹痛腹泻；MTX血药浓度、肝肾功能、血常规结果均在正常允许范围内。目前患者已随访5年，生长发育良好，双下肢等长，左膝关节无畸形，活动自如,心脏彩超、心电图、肝肾功能检查均正常。 2 讨论 Rosen于1982年提出含HD-MTX多药联合治疗骨肉瘤的概念，其后不断地被Ferrari等[2]、Bacci等[3]完善。含HD-MTX多药联合治疗骨肉瘤是一个概念的更新，进一步突出了化疗的作用，提高了化疗的地位。一项意大利的单中心研究结果显示，采用多药联合化疗的骨肉瘤患者5、10和15年的总生存（overall surviral，OS）率分别为68%、64%和61%,且保肢手术率得以提高，而未采用新辅助化疗者5、10和15年的OS率分别为30%、25%和24%[4]。 多药联合化疗的核心药物是HD-MTX，HD-MTX是目前被证实最有效最重要的化疗药物[5],它是一种治疗指数低、毒性大的叶酸类抗肿瘤药物，通过抑制细胞中的二氢叶酸还原酶,特异性抑制DNA的合成,从而发挥抗肿瘤细胞作用[6],中毒死亡率接近60％[5]，MTX剂量限制性毒性是骨髓抑制和黏膜炎,由于HD-MTX在治疗过程中可能会出现多种严重的副作用，所以影响了其在临床中的应用。MTX的毒性大小取决于MTX较高浓度所维持的时间及亚叶酸钙（CF）解救的时间和剂量。因此快速、准确的监测其血药浓度，对于制订骨肉瘤患者的个体化治疗方案，确保临床用药安全有效，起着至关重要的作用，同时需要严格控制液体量，结合给药后的血药浓度、患者的肝、肾功能及临床表现，确定该给药剂量是否符合患者个体化给药方案。本例患儿通过密切监测MTX血药浓度，及时调整C