儿童希望助医求助申请表暨求助备忘 - 儿童希望救助基金会.doc

儿童希望助医求助申请暨备忘 亲爱的患儿监护人： 感谢您对儿童希望救助基金会（以下简称儿童希望）的信任，让我们有机会为您的孩子提供关怀和服务，我们非常愿意与您一起为孩子恢复健康做出尽心的努力，因为每个孩子都是可爱而珍贵的！ 以下是在您在申请时须注意的一些提示，希望对您有所帮助，谢谢您的阅读！ 您申请儿童希望医疗救助的同时，我们建议您寻找多途径救助资源，利于孩子早日得到帮助； 儿童希望助医项目的救助范围为16岁以下具有中国国籍的患有重大疾病需要医疗救助的贫困家庭儿童及孤儿。 请完整清楚地填写《儿童希望助医求助申请暨备忘》（以下简称《申请暨备忘》）及准备好 “儿童希望助医求助所需证明材料列表”中的所有相关证明材料后，将所有资料电子扫描以标题为：患儿姓名+求助申请资料，发到邮箱：medical@childrenshope.org.cn ；并将正本寄送到：北京市朝阳区西坝河南路3号浩鸿园趣园1C，邮编100028，收件人：助医项目部，电话：010助医项目专员。请您保留复印件； 求助儿童的所有申报资料由其法定监护人负责填报并签字，可由志愿者协助，必须字迹清楚，并保证所有资料的真实性、完整性；如：贫困家庭的贫困证明或者福利机构的孤儿证明、医院的病情诊断书，并报送儿童希望审批； 若在申报和救助过程中发现虚假、伪造或隐瞒等行为，儿童希望将追索其所获得的全部资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼； 儿童希望收到《申请暨备忘》后的5个工作日完成审核和审批工作，将审核后制定救助方案告知监护人后实施； 本救助仅限于本《申请暨备忘》明确约定的期限和额度内的医疗/手术费用的筹集（最终额度根据筹集的情况而定）及该救助的执行。监护人在接受救助并签署本备忘时应充分考虑并预见到可能出现的费用缺口，并且在医疗救助过程中产生的交通费用、食宿费用及其他与医疗本身无关的费用均由监护人自行承担。 医疗救助期间，患儿监护人自行负责与就诊医院沟通并确定医疗方案，并依法承担治疗结果。 所有求助儿童的照片、医疗情况等相关资料均会通过网络或媒体等途径进行公布，以便获得资助；救助结束后，由监护人提供给儿童希望反馈信息和照片等。救助实施情况如捐款的收入和支出等可通过简报、快讯、网站、媒体等多种形式向有关部门和社会公众及时公布，接受公众监督。患儿监护人同意使用被救助儿童真实姓名、照片、录像等资料进行信息公示、公益目的的宣传、募款、义卖等活动；监护人如有特殊要求，请注明：_____________________________________________ 捐款原则上由儿童希望直接汇入手术医院，专项用于被救助儿童在院的医疗/费用；如因治疗或康复等特殊情况需要购买药物或医疗器具，则须由甲方特别审批； 患儿的医疗/手术费优先使用患儿监护人自筹部分，筹款期满或医疗/手术结束后，通过儿童希望得到的捐款如有余款，则将余款将退回“儿童希望-助医项目”，若同时有其他机构的捐款，监护人应如实告知儿童希望，儿童希望将与其他机构协商根据筹款时所筹款项占所有机构捐款的比例来计算应退回的余款；余款由儿童希望统筹安排用于资助其他求助患儿，并由儿童希望向捐款人和监护人公示； 患儿出院时监护人应配合取得跟儿童希望支付医疗资助金额相对应的医院收据（复印件），以及患儿出院后的结算发票（复印件）、出院小结（复印件）及费用清单（复印件）；若儿童希望支付医疗资助金额比例占住院治疗费用的80%以上，监护人应配合儿童希望取得跟儿童希望支付医疗资助金额相对应的医院结算发票（原件）、出院小结（复印件）及费用清单（复印件）；如果结算发票无法分割，监护人在结算发票的复印件注明收到儿童希望汇款的时间、金额、用途并签字；监护人配合将医保报销后的单据（复印件）交给儿童希望；以上文件材料需寄送到儿童希望留档； 如果在本《申请暨备忘》签署后连续六个月，求助儿童没有按照指定用途使用捐款，儿童希望将根据其状况进行评估，若需在间隔一段时间后使用捐款，监护人应提交书面申请保留捐款；若无需再使用捐款，儿童希望将统筹安排用于资助其他等待救助的儿童； 如果本《申请暨备忘》签署超过一年，社会捐款仍无回应，救助案例将自动取消。 本《申请暨备忘》解释权归河南省儿童救助基金会。 请您确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。如果是志愿者协助您填写表格，请务必在清楚所有内容后签字确认。 患儿监护人签字： 日期： 年 月 日 儿童希望助医求助申请表 患儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 户籍 民族 身份证号码 医疗诊断 现就诊 医院 治疗方案 主治医生姓名 联系电