出血高风险的PCI术前策略.pptx

既往出血史患者的PCI术前策略阜外医院 吴元抗凝治疗比伐卢定肝素[ 戊糖 ]抗血小板治疗GP IIb/IIIa受体拮抗剂氯吡格雷阿司匹林治疗策略 早期介入 保守治疗PRISM-PLUSREPLACE 2OASIS-5PURSUITCURETACTICS TIMI-18PCI~ 5% stents~85% stentsDrug-eluting stents缺血风险出血风险Adapted from and with the courtesy of Steven Manoukian, MD.ACS治疗里程碑低分子肝素ICTUSISAR-REACT 2ACUITYSYNERGYESSENCE1994199519961997199819992000200120022003200420052006 出血是ACS患者30天内死亡率增高的重要原因按不同出血危险分层，30天的Kaplan－Meier生存分析 GUSTO IIb, PARAGON A, PARAGON B, 和PURSUIT等研究，N=26,452 ACS患者, 1.000.950.900.850.800.750.70四组间比较 log rank p0.0001无出血 vs. 轻度出血 log-rank p = 0.02轻度出血 vs. 中度出血, log-rank p0.0001中度出血 vs. 严重出血，log-rank p 0.001无出血轻度出血中度出血严重出血0 5 10 15 20 25 30 Days to DeathRao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12. ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关GRACE研究：n=24,045NoYes院内大出血40 OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)***30******22.8院内死亡率 (%)18.62016.115.3107.05.35.13.00所有ACSUANSTEMI STEMI*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后**p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23天风险患者例数未出血出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍 OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 141210出血风险? 5倍8累计事件发生率( % )64 2未出血0051015202530Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 出血是ACS长期(6个月)死亡率增高的重要原因危及生命的出血严重出血死亡率轻微出血无出血出血风险越高，死亡率也越高Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009出血是ACS患者一年内最常见的不良临床结局CRUSADE院内临床终点：持续12个月死亡3.6%(再)-梗塞1.8%CHF6.6%心源性休克2.2%卒中0.7%输血9.1%Rao SV, presented at ACC 30th Mar 2009 出血风险常与死亡率增高相关大出血低血压终止 治疗ASA/Clop输血缺血支架血栓形成炎症死亡率Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrison’s Online 2005.出血是临床预后的一个独立预测因子减少出血改善临床预后关于治疗原则的思考Deepak L. Bhatt MD presented at ESC 2008 Sep新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血事件与预防缺血事件同等重要出血的风险评估应当成为治疗决策过程中的一部分ESC指南对出血风险评估的描述评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径) (I-B)。年龄更大女性肾衰出血史右心导管GPIIb-IIIa 受体拮抗剂心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立风险预测因子如何评估？ACS患者大出血风险预测因子M