护理查房(车祸伤腹部闭合性损伤).docVIP

护理查房 成都中医药大学：王静 一、 护理评估： 一般资料：李xx，男，41岁，诊断为：车祸伤，腹部闭合性损伤，失血性休克，右下腿多处皮肤撕伤，右下腿腓骨中段骨折，于2013年10月25日入院。 现病史：患者车祸伤腹部闭合性损伤，“剖腹探查，胰腺修补术，十二指肠端吻合，胆总管探查T管引流，胃空肠吻合，腹腔冲洗，腹腔引流”术后第六天，患者家属诉患者昨日恶心，呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，胃管引流出1100ml，24小时输液量约3600ml，小便1100ml,T管引流300ml，腹腔血浆引流190ml，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，心律齐，无杂音。 既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。 查体：T37℃,HR:90次／分，R:20次／分，Bp:114／67㎜hg，Spo2：98%,神清，精神可，血浆引流管5根接低负压吸引球，T管1根通畅接床旁，导尿管1根接床旁。全腹轻压痛，无反跳痛，右小腿腓骨中骨折。入院后给予Ι级护理，口腔会阴护理保持口腔会阴清洁，雾化吸入排痰，遵医嘱予凯斯、奥硝唑抗感染，卡文肠外营养，沐舒坦化痰，韦迪抑酸等对症治疗，心电监测生命体征，氧气吸入，保持引流管通畅，密切观察病情变化。 相关检查：血常规 白细胞计数19.24×10^9∕L,中性粒细胞：16.40×10^9∕L，血红蛋白：110g∕L，血生化人血白蛋白26.7 g∕L 术后诊断：车祸伤，腹部闭合性损伤，十二指肠横断，胰腺破裂，腹膜后血肿，失血性休克，右小腿腓骨中段骨折 二、护理诊断及护理措施： 1．有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关 置平卧位 快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度变化 认真做好出入量记录，密切观察尿量变化 2.疼痛：与全身多处损伤有关 （1）尽量减少搬动，缓解疼痛，绝对卧床休息 （2）禁食和禁灌肠，因腹部损伤病人可能有胃肠穿孔和肠麻痹，诊断未明确前禁食禁灌肠，以防肠内容漏出加重病情。 （3）胃肠减压，减轻腹痛。并在病情允许下予止痛处理 3.有感染的危险： 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 （1）保持各路导管的通畅，做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口清洁护理，防止泌尿系统的感染 （2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录，密切监测生命体征的变化 （3）严格无菌操作，防止交叉感染 （4）及时更换敷料，保持敷料干燥 （5）补充营养水分维生素，以增强机体抵抗力 4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关 （1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位 （2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位 （3）予病人卧气垫床 （4）静脉补充营养，增强机体抵抗力 5.有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关 （1）评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况 （2）记录生命体征变化 （3）及时观察病人尿量，准确记录出入量 （4）评估记录引流液的色、量 （5）评估记录病人尿颜色 三、健康教育： （1）指导病人早期下床活动，以防止肠粘连。 （2）指导病人进高维生素，高蛋白易消化饮食。 （3）加强安全教育，防止坠床，加强对物品的管理。 四、护理评价： 通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于稳定. 病人腹胀、腹痛缓解，舒适感增加。 病人无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿，恢复良好，已能下床活动，进半流质饮食。