体外膜肺氧合呼吸支持技术及其应用进展.docVIP

体外膜肺氧合呼吸支持技术及其应用进展 江西医药2007年第42卷第9期 体外膜肺氧合呼吸支持技术及其应用进展 雷建平黄建华(江西省胸科医院,南昌,330006) 关键词体外膜肺氧合;呼吸支持;进展 中图分类号:R563.8 目前.机械通气是最为重要的呼吸支持手段.但 患者肺部病变的不均一性以及通气功能正常的肺泡 明显减少.使其在应用机械通气时易发生呼吸机所 致的肺损伤(ventilator—inducedlunginjury,VILI),使 原本存在的肺损伤和炎症进一步加重.而且,机械通 气对于支气管以下的通气障碍及肺弥散障碍难以奏 效尽管目前采用了肺保护策略主要包括小潮气 量通气,严格限制跨肺压,允许高碳酸血症,加用适 当的PEEP等.对重症呼吸衰竭特别是对终末期呼 吸衰竭的治疗效果仍难以令人满意.体外膜肺氧合 (extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)作为 一 种新兴的生命支持手段.日益成为重症呼吸衰竭 患者在常规治疗手段无效时的一种选择.可较长时 间全部或部分替代心肺功能.使心肺得以休息,为争 取肺脏病变治愈或功能恢复赢得时间. 1ECMO的发展历史 1956年.Clowes等【-1研制了膜式氧合器的原型; 1972年.HillE21等首次报道通过ECMO治疗急性呼吸 窘迫综合征(ARDS)患者获得成功;1979年.Gattinoi [31应用低频正压通气与体外二氧化碳(CO)清除(1ow frequencypositiveventilationwithextracorporealCO2 remova1.LFPV—ECCO2R)治疗急性呼吸衰竭,使重症 呼吸衰竭的存活率由10%提高到50%.1980年.美 国Michigan大学医学中心Bartlett等创建了世界上 第一个ECMO中心.1989年.体外生命支持组织 (extracorporeallifesupportorganization,ELS0)成立, 使得ECMO技术得到较快的发展.ECMO对呼吸衰 竭的疗效现已得到了普遍的肯定.已成为经机械通 气和药物治疗无效的新生儿呼吸衰竭的标准治疗. 存活率也较前大有提高.重症呼吸衰竭新生儿存活 率达82.5%t4~.成人呼吸衰竭使用ECMO支持存活率 达53%t~目前英国正在进行一项针对成人呼吸衰 竭的名为CESAR的随机对照研究.预计几年后可 给ECMO治疗成人呼吸衰竭的价值予以定论 2ECMO的原理与技术 2.1ECMO的原理:ECMO基本原理就是经导管将静 脉血引流到体外.在血泵的驱动下.经膜式氧合器释 出CO并进行氧合,再把血流回输体内.从而在体外 完成氧合与CO的清除. 2.2ECMO的结构组成:ECMO装置主要由血泵,氧 合器,插管及循环管道等组成. 2.2.1血泵是ECMO系统的驱动装置:目前.ECMO 中常用滚压泵和离心泵两种.滚压泵似乎更受青睐. 2002年.美国90%以上的新生儿呼吸衰竭都使用滚 压泵[61这两种泵对血液成分或多或少都会产生损 伤.于是.法国的学者们采用非封闭式血泵用于 ECMO系统.非封闭式血泵能消除转流血液所受的 负压.从而减轻或避免对血液成分的机械性损害.血 泵的发展方向以小型化,对血液系统破坏轻,低预充 容量及易操作等为指导.DeltaSTREAM泵就是这种 泵.对血液成分损伤较小.安全有效【7】.这种简便的泵 系统可能对体外循环.特别是体外膜肺支持带来突 破性变革 2.2.2ECMO的氧合器:即膜式氧合器,目前常用的 有硅胶膜和中空纤维膜两种.其中.中空纤维膜氧合 器较硅胶膜者预充容量小.血流阻力小而气体交换 率高.至少理论上优于硅胶膜氧合器.聚丙烯(PMP) 中空纤维膜氧合器是中空纤维膜中较常用的一种. 具有中空纤维膜氧合器的优点.且对血小板破坏较 小.与血液系统相容性较好[81.但中空纤维膜氧合器 用于较长时间转流可出现严重的血浆渗漏.从而影 响气体交换.甚至造成ECMO治疗失败.因此.氧合 器的发展以低预充容量,高气体交换率,低血流阻力 及抗血浆渗漏为方向.最近.小体积的硅橡胶中空纤 维膜氧合器研制成功.它的气体交换能力与中空纤 维膜的相似而抗血浆渗漏能力却明显加强[91 2.3ECMO的转流途径 2.3.1ECMO的两种基本转流途径:(1)静脉一动脉模 式(V—A)ECMO.既可用于体外呼吸支持也可用于心 脏支持.其中用于呼吸衰竭者.更适于心血管系统不 稳定,不能维持足够心输出量者.在临床上.新生儿 及儿童呼吸衰竭接受ECM0治疗者大部分是采用 ? 846? V-A模式转流.据ELSO统计,截至2004年6月全 世界19000多例实行ECM0治疗的呼吸衰竭新生 儿中.有约70%是采用V—A模式:但成人采用V—A 模式者不到20%f