眼眉部整形知情书.docVIP

眼、眉部手术术前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一 禁忌 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍功能不全、严重血液病、二 医疗风险（一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长( 四、院方承诺 1、尊重患者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病例资料。 2、未经患者或者其监护人同意，不将美容手术前拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。 五、就医者或其监护人承诺 1、向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。 2、患者或其监护人理解和接受手术前后的摄影，统一医院将摄影用于学术交流、发表论文和科研教学。 六、就医者或其监护人声明： 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影灯已经有了明确的认识，表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 单位： 年 月 日 姓名 性别 年龄 诊断 地址 电话 身份证 手术日期 备注