德州市住建局燃气燃烧器具安装维修资质证书申请表.doc

编号： 燃气燃烧器具安装维修企业资质 申 报 表 申报单位 （公章） 申报日期 德州市住房和城乡建设局 申请承诺 本人 （企业法定代表人姓名，身份证号为　　　　　　　　　　）郑重声明，本企业此次填报的《燃气燃烧器具安装维修资质申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切法律后果。 法定代表人（签名）： （公章）：　 年 　月　　日 企 业 基 本 情 况 企业名称 法定代表人 注册地址 邮 编 联系人 联系电话 经济性质或 企业类型 注册 成立时间 上级主管部门 注册资金 开户银行及帐号 营业执照 注册号 主营项目 兼营项目 负责安装 维修的品牌 燃气燃烧器具生产厂家安装、维修的委托授权书种类 安装委托书 维修委托书 安装维修委托书 在本市所设维修站点情况 站名 地址 负责人 电话 职工 人数 使用 面积 企业管理人员基本情况 项目 姓名 性别 年龄 职务 职称 身份证号码 文化 程度 法定代表人 经理 安全负责人 技术负责人 经营负责人 企业管理情况 从业人员 人 持证上岗 人 安全人员 人 持证上岗 人 技术人员 人 持证上岗 人 职工总数 接受培训人数 何时受过 何种培训 未培训人数 企业技术安装维修人员名单 序号 姓名 性别 身份证号码 文化程度 工作 岗位 职称 岗位 证号 发证 机关 备注：此页不够可另加。 企业主要设施、设备明细表 序号 设施、设备 名称 型号规格 数量 原值（万元） 出厂日期 备注：此页不够可另加。 安装维修燃气燃烧器具合格名单 序号 器具品牌 及名称 型号规格 数量 生产厂家 备注 备注：此页不够可另加。 审查审批意见 企业申请意见 企业主管部门意见 申请单位（公章）： 年 月 日 主管单位（公章）： 年 月 日 县级燃气主管部门审查意见 市级燃气主管部门审批意见 审查单位（公章）： 年 月 日 审批单位（公章）： 年 月 日