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脊椎麻醉失败的机制、处理和预防 Failed Spinal Anaesthesia: Mechanisms, Management, and Prevention 1898年Mr.Bier 发明蛛网膜下腔阻滞 脊椎麻醉（spinal anesthesia）俗称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔 最可靠的部位麻醉方式之一； 技术操作指征明确，麻醉管理相对简便 但时有失败发生！！！ 神经、神经节阻滞，局部区域以及椎管内麻醉统称为部位麻醉regional anesthesia-谢荣主编麻醉学第三版 单次腰麻的适应证及禁忌证 适应证：会阴、肛门直肠以及泌尿系统的手术，盆腔内的短小手术，下肢、下腹部 （2～3小时内可完成的） 禁忌证： 穿刺部位有感染者，败血症　 　　　　有中枢神经系统疾病特别是脊髓疾病，颅内高压 　　　　急性低血容量，休克　 　　　　脊柱结核，外伤　　 　　　　病人不合作 神经梅毒—梅毒相对禁忌 蛛网膜下腔麻醉失败的含义： “失败”指已经完成腰麻操作，但没有任何阻滞效果； 或有阻滞效果但不能充分满足手术要求（更常见） 主要表现为阻滞的范围+/质量/+时程上不能满足医患要求 腰麻失败的发生率 极低，也许不到1%。 4% ，17%（美国一所教学医院） Patel 等报道，CSEA 中的SA 失败率为4％～10％ 中国？ 太和医院中心手术室内2008年麻醉量10470，全麻4926例，连硬麻4138例，单次腰麻373例，腰麻失败率？ 大多数失败被认为是可避免的。 判断的失误是导致失败的主要因素。 阻滞失败可发生于鞘内注射五个阶段 一、机制及其预防 (Mechanisms and their prevention) 1．腰椎穿刺失败(Failed lumbar puncture) 穿刺点定位： 以往普遍认为腰麻穿刺可选L3-4或L2-3间隙（成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平）--Millers Anesthesia(6th ed): 现代麻醉学（第３版）： 但近年来提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险 报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3， 髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能 少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。 正中矢状位MRI像上观测1179例国人其圆锥末端的位置 1.2进针(Needle insertion) 心中有“图画”：应该有脊柱解剖学的良好知识，根据组织抵抗力的变化，使用正确的穿刺角度和技术 正中入路：精确地在后侧脊柱的正中线进行，针干和背部所在的平面应相互垂直， 只有在前进受阻时才有必要由小到大的改变进针角度； 如果遇到阻力，首先尝试将进针的角度改向头侧 如果病人不能完全弯曲（如产科病人），那么从开始就使用这一角度也是合适的。 向尾侧进针的角度有时也有必要，极少需要侧入法进针。 1.3辅助手段(Adjuncts) 加用辅助手段的目的是便于病人摆合适的体位并避免穿刺过程中患者出现体动。一个镇定放松的病人更可能采取和保持正确的姿势 解释工作(操作过程之前或过程中)和温和、从容的处理病人； 术前使用温和的抗焦虑药物有助于病人放松 在穿刺点良好地局部浸润麻醉（真皮层和皮下注射） 对疼痛的病人全身镇痛（静脉或者吸入麻醉） 超声技术 1.4伪成功的腰穿(Pseudo-successful lumbar puncture)  针尾流出清亮液体是CSF？是在蛛网膜下腔？ 2．注液失误 2.1剂量选择(dose selection) 剂量：更重要的是影响阻滞的质量和持续时间。对腰麻的平面仅仅起到了很小的作用 实际的药量选择依赖于特定局麻药、药液相对于CSF的比重、患者随后的体位、预期阻滞的类型以及手术预计的持续时间 剂量-效果-并发症关系的辩证思考 蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择 局麻药？剂量？起效时间？持续时间？ 。地卡因易被弱碱所沉淀而使作用减弱或完全不能发挥作用 布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关 罗哌卡因国外有诸多报道（10-15mg） ， 蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？ 局麻药原液其比重≤ 脑脊液（即低比重液），国外将这类药物视为等比重。　　 万方数据检索1999-2009 检索词：腰麻和局麻药 共274篇 在结果中检索重比重38篇 等比重