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困难气道几个问题 华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗 爱 林 病例一 某市市长因声带息肉，快速诱导后气管插管困难，面罩给氧困难→紧急气管造口→植物人状况 一组医疗事故及相关资料分析 Green报道（英国） 麻醉致死或脑损伤病例中超过 1/3者与气管插管困难，误入食管有关 ASA报道（美国） 1541例案例， 严重气道并发症占552例（34%），其中无法维持气道通畅占196例（12.7%），误入食管94例（6%） Hollland报道（澳大利亚） 109例麻醉致死案例中，严重气道并发症占69%，其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅占13%，误入食管占4% 困难气道（尚无标准定义） 正规培训有经验的麻醉医师面罩通气困难（100%O2，SpO290%），咽喉镜显露困难（大于3次）或气管插入困难（超过10分钟），发生率：1%~3.5% From guidelines for management of the difficult airway, ASA 困难气道原因： 先天性：颅骨面骨发育不全 （craniofacial dysostosis） 颈短，小下颌等 后天性：强直性脊柱炎，面部烧伤或外 　 伤，妊娠等　　　　　　　　　　　　　　　　　　 气道评估： 病史（有无困难气道病史，麻醉记录） 气道检查（ASA sline） 特殊检查，如影像学检查 气道评估：如张口度，颈部活动度等 1．Mallampati评分 I级：窥见软腭，悬雍 　　垂，咽门 II级：窥见软腭，咽门 III级：窥见软腭 IV级：窥见硬腭 2．甲颏距离：（thyromental distame, TMD） TMD8cm 插管容易 TMD6.5cm 插管困难 3．颈长度（neck vertical length, NLV） NLV9cm 插管容易 NLV7cm 插管困难 4．颈周径（neck circumference, NC） NC33cm 插管容易 NC35cm 插管困难 困难气道管理的准备工作（一） 告知病人及家属困难气道风险，并签字 上级医师及主任汇报 困难气道管理装置（困难气道管理箱） 各种内径的气管导管 各种尺寸及样式喉镜片 困难气道管理的准备工作（二） 气道插管辅助工具 导管管芯 导管转换器 插管钳 光索（light wand） 各种型号喉罩 气管食管联合导管（combitube） 纤维支气管镜 经气管喷射通气装置 紧急有创通气装置：环甲膜穿刺、气管造口包，逆行插管装置 呼末CO2监测仪 困难气道管理策略（一） 困难的可能性 面罩通气困难 插管困难 气管造口困难 病人合作困难 插管方式 清醒或诱导插管 无创或有创技术插管 保留或不保留呼吸 困难气道管理策略（二） 首选方案失败，启动代替方法 小儿或不合作病人不能配合清醒插管→诱导后插管 确认气管插管成功：呼末CO2监测 拔管 困难气道管理流程图 A 清醒插管 非外科方法插管 外科技术插管※ ? 成功 失败 ? 取消手术 用其它麻醉方法a 外科技术插管※ 注：※用CO2测定仪证实 a. 包括 ① 在面罩麻醉下行手术 ② 在局部浸润麻醉或区域神经阻滞下完成手术 ③ 在麻醉诱导下尝试气管插管 B 全麻诱导下插管 失败 成功※ 从这一点反复考虑 下面的可行性 ①恢复自主呼吸 ②让病人清醒 ③呼叫帮助 非紧急气道 紧急气道 病人被全麻，插管失败 病人被麻醉