5.3.2处方点评制度和实施细则.docVIP

处方点评制度和实施细则 一、总 则 第一条 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 第二条 处方点评依据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、《国家基本药物临床应用指南》，海南省卫生厅《关于医疗机构开展处方点评工作加强大输液、大处方、抗生素管理的通知》等相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 二、组织管理 第四条 处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施并负责培训。 第五条 根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下建立由我院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。专家组成员如下： 组 长：羊金灵 副组长：李立东 万海良 成 员：张圣江 王 娟 陈铁民 叶杰阳 陈贤家 郭早霞 李 燕 王元英 第六条 医院药剂科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作组成员如下： 组 长：王元英 副组长：王孔科 成 员：薛志贤、郭贤圣、符湘茹、阮创文 三、处方点评的方法与实施 第七条 根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 第八条 处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件一）对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，按照《住院用药点评工作表》（附件二）实施综合点评。 第九条 根据我院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 （一）点评的重点范围 1、抗菌药物的应用; 2、辅助药物的应用； 3、静脉输液的应用； 4、激素的应用； 5、点评周期内使用量前五位药物的应用； 6、点评周期内使用量前五位药物中使用量前五位医师的用药情况； 7、单病种管理疾病的药物应用； 8、临床路径试点疾病的药物应用； 9、异常用药及其他。 (二) 点评的重点内容 1、处方（用药）权限的合法性、规范性； 2、处方（医嘱）开具的规范性； 3、药物使用的原则性、合理性、适宜性； 4、超常用药的原因。 第十条 医院处方点评委员会对处方点评工作组的点评情况进行评定。 第十一条 医院处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并将点评结果通报临床科室和当事人。 第十二条 对点评结果有异议，由医院处方点评委员会组织专家进行复议。 四、处方点评的结果 第十三条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十四条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （6）未使用药品规范名称开具处方的； （7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （11）单张门急诊处方超过五种药品的； （12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；