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入院记录 姓 名: 12 工作单位: 性 别: 男 住 址： 年 龄： 0 联系人: 12 民 族： 汉族 入院日期： 2013-04-11 08:49 婚 姻: 记录日期: 2013-04-11 08:49 出生地: 病史陈述者: 职 业: 可靠程度: 可靠 主 诉:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天。 现病史:患者于3年前开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上要排尿3~4次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复。1天前患者上述症状加重，突发排尿中断，伴疼痛，变换体位后无明显好转。遂到外院就诊，行B超提示：“前列腺增生 ”，今为求进一步治疗，遂到我院急诊就诊，拟“前列腺增生 ” 收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往体健，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动良好。 专科情况 下腹部稍胀，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。双肾区、肝区无叩痛，腹水征（—）。肠鸣音3~4次/分。肛门指检：前列腺II肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。 辅助情况 外院B超提示：前列腺增生。 初步诊断:1、急性尿潴留 2、前列腺增生 住院医师: 上级医师: 2013-4-10 人民医院 姓名：速度 性别 男 年龄 21 科别 外三 住院号 21005