住院病案质量评分表及细则.docx

住院病案质量评分表姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区： 病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏 （5分）二、入院记录 （20分）三、病程记录40分1．首次病程录 （6分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） （10分）一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录） （12分）围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录） （12分）四、 出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录） （8分）五、医疗知情同意书和委托书 （10分）六、医嘱、辅助检查、体温单 （12分）七、 其他书写基本要求 （5分）合计总分：100分科室评分： 分医院评分： 分科室评定人签名： 医院评定人签名： 住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页：5分　书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13.现病史（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况在现病史后另起一段予以记录。一项内容不符合要求0.5/项4．既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5．个人史、 婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况缺婚育史月经史1/项记录有缺陷0.5/项（3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病缺家族史1/项缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项6．体格检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录0.5~1/项(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院相关查体项目不充分2/项(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征2/项辅助 检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项8．初步诊断、入院诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断缺初步诊断 2诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断1患者入院后48小时内有主治医师入院诊断缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）4医师 签名本院执业医师书写并签名无医师签名1（三）病程记录：40分书写项目检查要求扣分标准扣分分值