内镜微创保胆取石术手术体会.docVIP

精品论文 参考文献 内镜微创保胆取石术手术体会 郭松 于凤珍 范明慧 杨玉龙（辽宁大连大学附属中山医院手术室 116001） 【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)26-0060-02 【摘要】 “内镜微创保胆取石术”是高科技、新技术、新概念。取石保胆是目的，内镜取石是方法，完全不同于其他的胆囊手术。内镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快等特点[1]，且可保留有功能的胆囊，是值得推广的治疗胆囊结石的良好方法。 【关键词】 内镜微创 胆囊结石 保胆取石 随着社会的发展，医疗水平的不断提高，微创手术越来越被更多的临床患者所接受。在不切除胆囊的前提下，经胆道镜取石成功率高，取得满意效果，我院于2008年10月至今成功开展内镜微创保胆取石术52例，现报告如下。 1 临床资料 本组52例，男10例，女42例。单纯胆囊结石36例，单纯胆囊息肉10例，既有结石又有息肉者9例。最大年龄83岁，最小年龄23岁，取石平均年龄52.6岁，取息肉平均年龄37.1岁，既取石又取息肉平均年龄45.8岁，均择期手术。 2 手术方法 全麻下，于右肋缘下做3-4cm切口逐层切开入腹，找到胆囊底，缝两针牵引线，切开胆囊底0.5-1cm，吸出胆汁，电子胆道镜置入胆囊，用胆道镜观察胆囊壁粘膜，结石分布情况，结石大小及数目，用电子取石网蓝和吸附器分次取出所有结石。如果结石嵌顿于胆囊漏斗部或胆囊管时，则使用等离子碎石器再予取出。必要时（胆囊颈管长）可用CHF-XP20超细胆道镜观察有无残石，直至见到胆汁从胆囊管口溢出，确定胆囊管通畅，胆囊内无结石残留。用3-0可吸收线连续权层缝合胆囊，逐层关腹。 3 结果 52例手术患者均术后3-4天治愈出院，无手术并发症。 4 讨论 1882年，德国Langenbuch 倡导胆囊切除术治疗胆囊结石，曾一度被尊为“金标准”。[2] 但随着时间的推移，胆囊切除术所出现的副作用及并发症也逐渐被人们所关注。保留有功能的胆囊，提高生活质量是大多数患胆囊结石的患者的强烈愿望。 4.1 胆囊作用 胆囊的功能是贮存和浓缩胆汁[3]。肝脏产生的胆汁经肝管排出，在胆囊内贮存，胆囊腔的容积约40-70ml。胆囊黏膜的上皮细胞吸收胆汁中的水和电解质，经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内，间隙的宽度可因吸收液体的量而变化，吸收的水和电解质通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内。进食后尤其在高脂肪食物后，在迷走神经和小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素的支配和调解下，有规律地收缩，将胆汁经胆道排泄至十二指肠。 胆囊的生理功能: 胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。 1) 储存胆汁：在排进食期间，胆汁储存在胆囊内。当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。 2) 浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收入血，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性胆汁。 3) 分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌含有大量AgA的稠厚粘液20ml，保护胆道粘膜。不受浓缩胆汁的侵蚀和消化作用，并阻挡细菌的浸袭。 4) 排空：进食3～5min后，食物经十二指肠，在迷走神经和缩胆素共同作用下，使胆囊收缩。胆囊的收缩自胆囊底开始，逐渐移向胆囊管，使胆汁排入胆总管，继之入肠道，发挥消化脂肪的功效。在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与脱落的上皮一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。 4.2 胆囊切除术后并发症 胆囊切除术所出现的副作用已引起了许多人的关注，如在手术的医源性损伤中，胆管损伤率为0.18%-2.3%,死亡率约0.17%。[4] 远期而言，胆囊切除术后并发症也是一个较难处理是问题。如长期消化不良、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、上腹隐痛不适，十二指肠液的胃反流及食管反流；胆管损伤；发生胆总管结石；有引起结肠癌的潜在因素[5]。切除胆囊后，胆囊对胆管内的流体压力失去缓冲作用，导致胆总管内压增高，引起胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆汁流速减慢，发生涡流，使胆总管结石发病率增高。 另外，切除胆囊后，胆汁不是进食后排出，并与食糜混合，随着肠管蠕动而下行，而是无规律，不能排泄至肠道。在肠道停留时间过长，在肠道细菌的作用下，初级胆汁酸转化成次级胆汁酸产物