子宫全切术并脾破裂切除1例分析.docVIP

精品论文 参考文献 子宫全切术并脾破裂切除1例分析 　　刘荣花 （河北武安新兴际华集团职工医院 056300） 　　【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0027-02 　　【关键词】 子宫全切 脾破裂 　　 　　【Key words】 hysterectomy rupture of spleen 　　1 病历摘要 　　患者，女性，49岁。因“发现子宫肌瘤两年，左附件包块半年”于2013-02-28日入院。患者于两年前体检时发现子宫肌瘤，当时因肌瘤较小未治疗，于半年前复查时发现子宫肌瘤约2.4cmtimes;1.8cm，左附件包块约6.5cmtimes;4.0cm。平素无明显的痛经史。孕3产1，于1989年剖宫产一男孩，人工流产2次，上环15年。无肝炎病史，无吸烟酗酒等病史。高血压病史2年，血压最高达150/100mmHg，未系统治疗。查体：T36.7℃，P76次/分，R19次/分BP145/90mmHg。无贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。下腹部平坦，可见一长约10cm 的手术瘢痕，全腹无压痛、反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。妇检：外阴已婚未产型，阴道粘膜无充血，白带色量正常。宫颈光滑，宫颈外口可见环尾丝，无接触性出血，宫颈无举痛，后穹窿无明显触痛。子宫增大如孕2个月大小，活动度欠佳，无压痛。左附件去可扪及一约6cmtimes;5cm的囊性包块，位置固定，无明显压痛。右附件未扪及异常。入院后B超提示：子宫大小约7.3cmtimes;5.0cmtimes;7.0cm，边界清，肌壁间回声欠均匀，可见多个低回声结节，最大者约2.5cmtimes;1.8cm..宫腔内见节育环。于左附件区可见一大小约6.5cmtimes;5.1cm包块，外形欠规则，内可见分隔，透声差。右附件区未见异常。血常规、尿常规、胸片、肝肾功能、心电图、凝血功能、血沉、肿瘤五项、双肾、膀胱B超均正常。入院诊断：1子宫肌瘤2左卵巢巧囊？3高血压病。拟定手术为子宫全切+左附件切除术。术前口服甲硝唑片肠道准备三天，阴道擦洗三天，术前喝甘露醇排空肠道。于2013-03-01日在连续硬膜外麻醉下行子宫全切+左附件切除术。 术中见大网膜与腹膜及子宫后壁均有不同程度的粘连，分离切断部分大网膜，暴露子宫，见子宫增大如孕2个月大小，右后壁一肌瘤约3cmtimes;3cm大小，左附件包块约6cmtimes;6cm于子宫后壁粘连。遂行全子宫+左附件切除术，术中左附件囊肿破裂流出咖啡样液体，证实为巧囊。手术时间约100分钟，术中出血约150ml，因麻醉不满意，术野暴漏困难，用盐水冲洗盆腔手术部位后见无明显出血即关腹。术后血压呼吸平稳，安返病房，给与抗炎，止血，补液治疗。术后4小时，家人帮患者翻身后突然血压降为86/45mmHg P120次/分 面色苍白，恶心欲吐，表情淡漠，四肢湿冷。立即补液升压治疗的同时行B超检查，提示：盆腔内可见一范围约11.2cmtimes;8.5cmtimes;5.9cm的低回声团块，外形不规则，内见明显的血流信号。肝肾间隙、脾旁、左腹腔均见液性暗区，范围最深位于脾旁深约11.8cm（见图1）。立即在全麻下行剖腹探查术。拆除原来缝线，见盆腹腔大量凝血块，清除积血探查子宫残端，无明显的出血点。遂考虑其他部位有较大出血灶，向上探查肝脏表面光滑无破裂口，探查脾脏周围较多凝血块及大量血液，遂考虑脾脏破裂，上延切口至剑突下，充分暴露脾脏，见脾脏下端脾结肠韧带处与大网膜紧密粘连，有一约3cm的撕裂口活动性出血（见图2）。常规行脾切除。脾窝及盆腔各放置一引流管。术中总共出血约2500ml，输血2000ml,血浆400ml，冷沉淀2个单位，补液3000ml。术后给与白蛋白、氨基酸、脂肪乳等营养支持治疗，有效的抗生素防感染治疗，7天后因脾窝引流不畅仍有较多积血，转上级医院治疗。病检回报：子宫肌间多发性平滑肌瘤，部分细胞生长活跃，左侧卵巢子宫内膜异位症，脾脏破裂。 　　 　 　　2 讨论 　　脾脏为腹膜内位器官。是一个富于血供的实质性脏器，质软而脆。脾门处有腹膜形成的韧带与周围器官相连接。脾脏借助胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带这四条韧带的支持比较固定[1]。脾在遭受外力时可因暴力的方式和程度，从轻微的包膜下出血，脾内出血，到严重的脾撕裂伤、粉碎伤，以至于脾蒂破裂。根据脾脏破裂的原因，可将脾破裂分为外伤性、自发性及医源性三类。医源性脾损伤主要由于脾脏与膈肌及腹膜及周围脏器粘连，由于术中过度牵拉，导致脾包膜撕裂。此外，由于术中麻醉效果不佳，切口过小，手术操作粗暴，解剖不熟悉，医生缺乏高度责任心都是导致医源性脾损伤的重要原因[2]。该患者脾损伤的原因可考虑一下几点，第一，患者既