完整结肠系膜切除在右半结肠癌根治术中的应用研究.docVIP

精品论文 参考文献 完整结肠系膜切除在右半结肠癌根治术中的应用研究 刘锋 　　(宣钢医院 河北张家口 075100） 　　【摘要】目的：探讨完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision, CME）根治右半结肠癌的技术可行性。方法：回顾性分析我院CME术35例的临床病理数据及视频资料，分析其安全性与技术可行性；采用West分级系统评价手术质量。结果：35例均成功完成CME；手术质量等级判定C级33例；中位清扫淋巴结数19（15～25）枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性25%；中位手术时间2.6（2～4）h，术中出血80（50～300）mL，术后排气时间2（1～4）d，住院时间12（6～20）d；术后发生肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例。结论：CME技术上可行，有望成为规范化手术方式。是否改善远期疗效有待对照研究证实。 　　【关键词】完整结肠系膜切除 右半结肠癌 　　【中图分类号】R735.3+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）01-0118-01 　　2009年德国Hohenburger等提出CME作为结肠癌规范化手术的理念[1]，以期提高根治性结肠切除术的疗效。我科在临床上按CME的要求来完成结肠癌手术，现将患者情况报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1一般资料 　　2010 年5月至2013 年2 月我院普外科行CME术35例，其中男18例，女17例，年龄35～84岁，平均65岁。Ⅳ期患者、急诊手术、完全性肠梗阻的患者不纳入研究。 　　1.2手术方法 　　手术有中间入路和侧方入路两种途径。如肿瘤较大，侵出浆膜，一般采用中间入路，以把对肿瘤的触碰减少至最小，直至标本被切下。亦有采用侧方入路，打开右结肠旁沟腹膜后由外向内游离脏层筋膜后间隙至下腔静脉、腹主动脉、胰头十二指肠第３段前方，在根部处理分支营养血管。切除标本后回肠横结肠的吻合方法有两种：采用圆形吻合器完成回肠端与横结肠侧的端侧吻合，或采用直线切割闭合器完成侧侧吻合。 　　2 结果 　　2.1临床病理检查结果 　　盲肠癌7例，升结肠癌10例，结肠肝曲癌18例。低分化腺癌7例，中分化腺癌20例，高分化腺癌4例，腺癌合并黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。术后UICC病理分期:Ⅱ期15例；Ⅲ期20例。 　　2.2手术质量分级 　　按照手术质量等级判定系统判定C级33例,完整切除结肠系膜及供养血管高位结扎，其中2例因打开回结肠血管下缘结肠系膜脏层过多而存在1cm系膜缺损，手术质量判定为B级。 　　2.3淋巴结清扫 　　手术切除标本长度为(18.32plusmn;8.26)cm。清扫淋巴结数19(15～25)枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性5例(25%)； 18例结肠肝曲癌行第6组淋巴结清扫阳性3例(17%)，胃大弯侧胃网膜淋巴结阳性1例(5.5%)。 　　2.4手术相关情况 　　全组无手术死亡病例,无中转病例。手术时间2.5(2～4)h，术中出血80(50～300)mL。术后使用止痛药物（杜冷丁）10例。 　　2.5术后恢复 　　术后肠道排气时间2(1～4)d，恢复流质饮食时间3(3～5)d，术后下床活动时间3(2～7)d，住院时间12（6～20）d。 　　2.6手术并发症 　　发生并发症3例（8.6%），术后肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例，均对症治疗后好转。无死亡病例。 　　3 讨论 　　德国Hohenburge等[1] 开展的ＣＭＥ手术，使５年局部复发率从6.5％下降到3.6％，５年总生存率从82.1％上升到89.1％。CME手术近年来为越来越多的国内外学者认可和实施。CME手术的要点之一是：根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。根据国外近几年的研究结果，这种手术方式和手术要求对于结肠癌疗效的提高是有实际意义的，手术清扫淋巴结的数量是影响结肠癌预后的独立因素，清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关，特别是对于Ⅲ期结肠癌，影响更明显。结肠癌有跳跃式淋巴转移的特点，最高可达15％，当第一站淋巴结有转移时，第三站淋巴结也常发现有转移。所以根部结扎切断营养血管，清扫Ｎ３淋巴结有充分必要性。另外，淋巴结清扫数量对于患者术后的正确分期也是至关重要的，遗漏阳性淋巴结的清扫将会使患者错误地归于Ⅱ期而没有给予术后化疗，毕竟术后化疗对于生存率的提高是有意义的。CME手术的要点之二：锐性分离，保持脏层筋膜的完整性。West等[2] 研究了结肠系膜的病理特征与患者预后的关系。399例结肠癌的大体标本，分为固有肌层暴露组、系膜不完整组、系膜完整组。单因素分析结果显示系膜完整组的５年