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小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理 解放护理杂志J “z2007,24(7A) Nll?-51ChinPLA?33? /]~JL体外循环心脏术后的呼吸道管理 李雪玉,赵继军 (第二军医大学长海医院护理部,上海200433) 先天性心脏病患儿肺脏常常发育不良,体外循环及开胸 手术不可避免地会损伤肺功能,同时,术后呼吸机的应用又 破坏了呼吸道正常的生理功能.因此,d,JL心脏术后易发生 呼吸系统并发症,其发生率可高达67.4,并可成为术后致 死的主要因素[】].护理工作专业性强,其质量的保证是患儿 术后康复的关键.现将/l,JI.体外循环心脏术后的呼吸道管 理综述如下. 1呼吸机辅助阶段 1.1气管插管的固定小儿气管短而窄,躁动时气管插管 极易脱出,固定好气管插管至关重要.d,JL插管尽量选择经 鼻插管,插入深度为胸部x线片示达第2肋问.此法较经口 插管保留时间长,且易于固定,便于口腔护理.应用一次性 绑口袋固定气管插管,若经鼻插管,须经常测量插管至鼻尖 的长度;若经口插管,则测量插管至门齿的距离[2],确保机械 通气有效进行. 1.2预防误吸误吸是引起呼吸机相关性肺炎的一个重要 原因,半卧位可减少胃液反流和误吸,是防止呼吸机相关性 肺炎简单易行的方法.Torres等[3]证实仰卧位的误吸率明 显高于半卧位.因此,术后患儿常规留置胃管,处于半卧位 或低半卧位,鼻饲后轻拍其背部帮助患儿打嗝排气.此外, 人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖功能,在声门与气 囊之间形成一死腔,常常有大量的分泌物在此潴留,可能形 成隐匿的感染灶,须经常清理此处潴留物.清理方法包括两 种:(1)在气囊放气的同时,通过呼吸机或手动皮囊经人工气 道给予较大的潮气量,在塌陷的气囊周围形成正压,将潴留 的分泌物冲至口咽部,从而达到避免气囊放气后分泌物流人 气管的目的.(2)先将患者口,鼻腔内的分泌物抽吸干净,然 后用吸痰管从患者的鼻腔插入至声门下,冲人无菌生理盐水 5O～100ml,最后从口,鼻腔内吸出生理盐水.每天冲洗1～ 2次,彻底清除分泌物[4].两种方法均成功应用于成人,是 否适用于d,JL,有待进一步研究. 1.3吸痰大量临床观察认为,除了病理生理因素外,肺部 感染与黏稠分泌物阻塞是导致脱机困难最常见的原因[. 有效地排出肺泡,支气管,气管内的痰液成为解除呼吸功能 障碍的当务之急. 1.3.1吸痰时机过多的抽吸痰液会刺激呼吸道黏膜,增 加分泌物,且频繁吸痰可以导致肺部感染,所以应按需吸 痰?. 1.3.2吸痰指征目前很多文献[6报道,只有当患者有 明显气道分泌物潴留表现时才可以吸痰吸痰指征为:(1) 患儿咳嗽或者有呼吸窘迫征时;(2)可在病床旁听到胸部有 痰鸣音时;(3)呼吸机气管压力升高有警报时;(4)氧分压或 血氧饱和度突然降低时. 1.3.3吸痰方法于智纯等[将A角,B角双人合作的”四 联”吸痰法应用于心脏术后患儿,效果较好具体操作方法 是;(1)断离呼吸机后,A角先清除气管插管内及大气道分泌 物;(2)B角用接纯氧的人工皮球加压给氧(所给气量应稍大 于潮气量)5～6次,既可扩张肺泡,增加氧弥散,又可利用肺 泡的弹力回缩,使小痰栓脱落,易于吸出;(3)对于痰液黏稠 者,可给予0.5ml生理盐水或2碳酸氢钠注入气管插管 内,接呼吸机2O～30s.A角给予充分的翻身拍背,促进痰 液稀释;(4)吸痰时可将患儿头转向一侧,以伸展对侧支气 管,利于痰液吸出,吸痰要无菌操作,动作须轻柔,迅速,吸引 时间lt;15s,此法可重复使用以吸净另一侧支气管内痰液; (5)最后再次用接于纯氧的人工皮球加压膨肺5～1O次,以 预防缺氧及肺膨胀不全.有人将震动排痰机应用于临床,效 果较好[】,但尚未用于/I,JL.宁吉顺等[1将充氧一吸痰双腔 管用于d,JL气管内吸痰,预防吸痰诱发的低氧血症及引起的 其他并发症.头皮针塑料管软硬度适宜,管壁光滑透明,用 其吸痰便于观察痰液的量和性质,使用安全,无交叉感染,有 效地保证了婴幼儿机械通气期间的气道管理n. 1.4呼吸机管道的管理 1.4.1定期更换管道刘亚平等[1经过大量数据表明机 械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染,管道采样标本有 细菌生长,因此应定期更换呼吸机管道.1983年美国疾病 控制中心曾建议每24h更换呼吸机管道系统,而1993年 Craven等[14]发现每24h和每48h更换,呼吸机管道被污染 情况相同,并且每24h更换管道发生肺部感染的危险性比 每48h更换高2.3倍.1994年美国疾病控制中心作了修 改,提出呼吸机管道更换频率不应小于48h.在1995年 Kollef等[1I]研究发现,每2d更换与每7d更换相比,两者的 病死率没有显着差异,而每7d更换1次管道大大降低了相 关的医疗费用.因此,目前推荐每7d