新生儿坏死性小肠结肠炎_图文.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎(Necrotizing Enterocolitis,NEC) 一般概况 于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现 发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病 在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW )的存活者 5-10% NEC相关病死率在25%-30%,已成为早产儿的主要死亡原因 足月儿通常发生在生后3-4天，早产儿生后3-4周 NEC发生的危险因素 早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征 脐插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症 贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻－空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位 病因及发病机制 NEC最一致的流行病学危险因素：早产、肠道喂养、细菌定植 其他危险因素：窒息、先天性心脏病（CHD）、红细胞增多症、脐动静脉置管、使用消炎痛及甲基黄嘌呤、母亲吸烟等 胃肠道功能不成熟 NEC主要发生于早产儿及低体重儿,使人们自然想到胃肠道功能不成熟是该病的原因 发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液的能力降低,使得细菌易于在胃肠道内繁殖 肠上皮细胞间的连接松弛,从而产生细菌移位, 触发炎症反应而引起NEC 早产儿肠蠕动减慢又延长了细菌在肠道内存留的时间,加重了细菌感染引发的炎症反应 胃肠道功能不成熟 结构屏障 临床和动物实验都证实发生NEC时，肠道渗透性显著增加，同时伴随有上皮层的破坏 肠完整性可能受前列腺素、NO、表皮生长因子的调控 目前认为前列腺素通过增加紧密连接帮助屏障作用修复，这正好可以解释消炎痛-前列腺素抑制剂，与自发性肠穿孔的关系 胃肠道功能不成熟 生物化学屏障 Paneth cells（潘氏细胞） ：被发现在肠腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以调节细菌群体的组成和分布。 Paneth cells和其它肠上皮细胞分泌防御素，通过扩大促炎症反应和促分泌反应从而促进宿主防御反应。 肠道屏障发育异常和结构不成熟，都容易造成肠道的损伤 早产儿不论是结构屏障还是生物化学屏障都发育不成熟 胃肠道营养 所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。 未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物 营养的吸收期间肠对氧的需求增加 不成熟的免疫系统 胃肠道运动障碍或静止 肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏 缺氧或感染的应激 代谢需求增加可以导致组织缺氧 喂养与NEC 胃肠道营养 尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC 胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用 导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症 不应为预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定 感染性因素 只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失 部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染。 败血症时，循环中多种炎症因子水平升高，包括血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、多种趋化因子、补体、血管紧张素等，可对肠道黏膜造成损伤，其中以PAF最为重要。 缺氧缺血性损伤 选择性的内脏缺血 低血压 低体温 缺氧 贫血 脐导管插入术 缺氧缺血性损伤 窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。 氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物 缺氧缺血性损伤 肠道循环取决于血管舒张和血管收缩之间的动态平衡 静息状态下，由于NO产物的增加使血管舒张占优势，从而增加血流速度及氧供满足肠道生长发育及消化营养所需 病理状态下，血管收缩占优势，从而导致肠道缺血性损伤： 炎性介质上调了内皮素-1和内皮素-A、IL-1β，导致血管收缩 缺氧缺血性损伤 有许多关于肠道血流和NEC之间关系的研究 近年来，已经证实以下因子会引起肠系膜血流的减少，如使用咖啡因，临床症状表现严重的PDA，使用消炎痛治疗PDA，使用CPAP等 遗传倾向 NEC的发生及严重性似乎有相同的遗传倾向 不成熟的循环应答也可能与VEGF和CPS-1基因的改变有关，VEGF在血管生成和血管舒张方面起重要作用。 细胞表面模式识别