尿毒症患者动静脉内瘘术临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 尿毒症患者动静脉内瘘术临床体会 李林涛 童伟 陶崎峰 (攀枝花市中心医院骨科 617000) 【摘要】目的：探讨动静脉内瘘术的手术方法并总结其临床效果。方法：笔者对2011年慢性肾功能衰竭患者施行动静脉内瘘术93例,均采用桡动脉-头静脉吻合，其中端侧吻合73例,端端吻合20例。结果：术后瘘口均可闻及血管杂音或扪及震颤，并发患肢肿胀1例，吻合口血栓形成1例，浅静脉炎1例，并发症发生率3.2%。结论：前臂头静脉-桡动脉端侧吻合是动静脉內瘘的首选术式,但术中需根据血管条件、动静脉管径大小采用不同的吻合方法达到最佳效果，术前良好的定位及血管彩超检查，术中熟练的血管吻合技术及术后精心的护理才能长时间保证“生命线”的畅通。 【关键词】尿毒症 动静脉内瘘 血液透析 【中图分类号】R61 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）02-0263-02 慢性肾功能不全尿毒症患者需要依赖长期血液透析维持生命，通常采用自体桡动脉头静脉建立血管通路。笔者对本院2011年93例尿毒症患者进行动静脉内瘘术取得了良好效果，先分析报告如下： 资料与方法 1.一般资料：共93例患者，男52例，女41例，年龄25～78岁，平均51岁。原发性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病30例，高血压肾病21例。 2.手术情况：根据中国2010年SOP动静脉内瘘建立时机为慢性肾衰竭患者GFRlt;25ml/min或Scrgt;4mg/dl，老年患者、DM、SLE和合并其他脏器功能不全者可提前。术前评估患者全身情况，纠正贫血，检查桡动脉尺动脉搏动情况，头静脉充盈程度，行Allen试验，常规行左前臂桡动脉、尺动脉、头静脉血管彩超检查并测量管径大小。 3.手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，优先考虑非优势侧肢体血管造瘘。前臂桡侧做长约4cm切口，显露游离头静脉和桡动脉，结扎分支血管，保护桡神经浅支，切断头静脉，桡动脉侧壁用显微剪剪开，吻合口控制在4～5mm，用9-0线间断缝合。注意吻合血管不能扭曲，受压，检查吻合口有无渗血，严密止血后，全层缝合皮肤。 结果 动静脉内瘘术主要并发症为吻合口狭窄、血栓形成、??体肿胀、伤口出血血肿形成、感染、假性动脉瘤形成。本组93例患者术后血流通畅，均可扪及震颤，听诊有杂音，但因患者个体血管条件差异，震颤及杂音强弱不同。最快出现并发症的为1例女性老年患者，术后第二天出现震颤杂音消失，血管彩超检查示头静脉内血栓形成。另外1例为术后二周出现肢体肿胀、1例为浅静脉炎，均通过对症治疗治愈。另外，内瘘血管成熟需1～2月，过早穿刺容易造成出血、血肿、感染，建议首次血透穿刺在内瘘术后1～2月进行。根据有关资料显示，国外开始透析时具有成熟血管通路的为80%以上，而我国开始透析时具有成熟血管通路的为20%以下，所以笔者建议对于有尿毒症前期症状可提早进行动静脉内瘘术，若等尿素氮肌酐增高再行动静脉内瘘术可能会有些措手不及。 讨论 1.手术方式的选择：对于动静脉内瘘术有多种手术方式，包括前臂桡动脉头静脉内瘘术，肘部肱动脉头静脉内瘘术，若无法建立上述两种内瘘，可采用人造血管通路或者转位肱动脉贵要静脉内瘘。其中前臂桡动脉头静脉内瘘术最为常用，本组均采用此手术方式，其优点：桡动脉头静脉位置较近，利于吻合；内瘘离心脏较远，对心脏影响小；内瘘维持时间长；其中端侧吻合比端端吻合产生的并发症更少，本组3例并发症均是采用了端端吻合。因此前臂桡动脉头静脉端侧吻合是首选的手术方式。 2.手术操作体会：熟练掌握显微外科技术对手术的成功率有着关节的作用。术中操作要轻柔，结扎头静脉分支血管，保护桡神经浅支，根据血管大小选择适当的吻合方式，优先选择端侧吻合，吻合口口径在5mm较合适，及时用肝素生理盐水冲洗血管管腔，血管吻合针距边距均匀，必要时外翻缝合，吻合口不狭窄，吻合后血管有无扭曲、成角、受压，吻合后血管通畅情况，有无震颤及杂音，彻底止血。 3.术后并发症及防治：（1）血栓形成；是内瘘失败的主要原因，可能与吻合口血管扭曲成角、包扎压迫、术中血管内膜牵拉过度、吻合口过小、血压控制较低、脱水或者高凝状态有关。应检测血管杂音及震颤及时发现血栓形成，有高凝状态术后给予抗凝剂，溶栓治疗，切开取栓内瘘再通术，近端再建内瘘。（2）手术侧肢体肿胀；由于静脉断离后相应侧支循环尚未建立，静脉回流所致，术后嘱患者抬高患肢，1周内肿胀可自行消退。 （3）术后出血；由于凝血机制障碍、透析时使用肝素、手术止