产后子宫收缩乏力性出血的临床诊断及治疗.docVIP

精品论文 参考文献 产后子宫收缩乏力性出血的临床诊断及治疗 德惠市妇幼保健院 130300 1病因 1.1全身性原因 包括精神过度紧张，较长时间未很好进食，睡眠不佳，身倦体乏致子宫收缩不良，临产后使用过多镇静药或者麻醉药，及其他全身性疾病等。 1.2局部性原因 子宫过度伸展，如巨大儿，双胎，羊水过多等使子宫肌纤维过度伸展，影响了产后子宫正常的缩复作用。子宫畸形，发育不良，子宫肌瘤，手术瘢痕等使子宫纤维失去正常收缩能力。子宫炎症和多次生育的经产妇子宫肌纤维有退行变。尿潴留，膀胱、直肠过度充盈影响自宫缩复。子宫肌肉水肿，如严重贫血、妊高征等所致子宫肌缺血水肿。胎盘卒中子宫壁有渗血均影响子宫收缩。前置胎盘、胎盘宫角附着，胎盘附着在子宫肌的被动收缩部分，胎盘剥离后，由于该部位肌纤维薄弱收缩无力，不易缩复，血窦不易闭合而出血。缩宫素（催产素）引产、催产易导致产后子宫收缩乏力。难产、滞产致使产程延长，产妇衰竭。胎盘早剥、自宫卒中、胎盘滞留或残留、宫腔积血等形成的血块也可影响子宫缩复。 2诊断 诊断主要依据有子宫收缩乏力的致病原因；阴道大量出血，并出现因失血出现的症状及体征，必须详细了解出血情况，仔细检查腹部、软产道及胎盘，必要时辅以实验室检查；胎盘娩出后自宫松软无力；针对子宫收缩乏力的治疗有效，并依据阴道出血的时间，排除其他疾病导致出血的可能。产后出血的诊断关键是要找到出血原因。 3治疗 3.1加强子宫收缩 3.1.1手法按摩自宫 按摩自宫必须将宫腔内积血压出，在胎盘娩出后，助产者一手置于产妇腹部，握住子宫底部，轻轻按摩，促进其收缩；或一手从耻骨联合上方将自宫向上托起，另一手置于子宫底部，拇指在前，其余4指在后，有节律地进行按摩，有时不易握持，可于耻骨联合上方按压下腹中部，使子宫向上升高，另一手在腹部按摩自宫，按摩过程中要及时按压宫底使积液排出。 3.1.2宫缩药的应用 宫缩素：选择性兴奋子宫平滑肌，加强收缩力和收缩频率，对宫颈作用弱。作用快，但持续时间短。10~20U，静脉推注，或加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，或20U肌内注射。后视宫缩情况重复作用。麦角生物碱类：麦角新碱对子宫体及子宫颈都有兴奋作用，引起子宫强直性收缩，机械地压迫血管而止血。作用强，持续时间长。0.2~0.4mg肌内注射或静脉推注，其不良反应主要有：恶心、呕吐、面色苍白、血压升高。故高血压、心脏病者慎用。 3.1.3宫纱填压止血 经过上述处理产后出血多可控制，如仍继续出血，可宫纱填压止血，或经以上方法不见效，子宫全部松弛无力，又无进一步救治条件或准备转送时，在宫腔内填压纱条，应用此法得当也不失为一种有效治疗方法。特制的长纱布条，可有不同型号，消毒后备用。填纱时，在严格无菌操作下，一手固定宫底，一手用长弯钳或卵圆钳将浸有抗生素的宫纱自右向左，自上而下，顺序填入子宫腔，必须从子宫底部开始，坚实填紧，不能留有空隙。剩余的纱布应填满阴道，留置导尿管。 3.2手术止血 3.2.1双侧子宫动脉上行支结扎 用铬制长线及大圆针进行缝合，把子宫拉向一侧，触摸自宫峡部两侧跳动的子宫动脉上升支起始段，从子宫前面与子宫血管内侧2~3cm处进针，穿过子宫肌层，包括一定量的肌层在内，以免损伤子宫血管，并可闭塞子宫肌层内的动脉分支，宜使缝扎更为牢固，再经后部离子宫动静脉2~3cm阔韧带无血管区穿出打结，勿刺伤经脉，以免发生阔韧带血肿。 结扎后观察片刻，子宫因缺血呈粉红色，出血被控制，视为有效。结扎后可能因子宫缺血，强烈收缩，在术后最初24~48h出现剧烈的产后子宫收缩痛，须应用哌替啶止痛。恶露较未结扎子宫动脉者少，色较暗。 3.2.2髂内动脉结扎止血 髂内动脉是髂总动脉的一个分支，第一步先扪到髂内、髂外动脉分叉处，然后在原韧带和输卵管之间打开后腹膜，延伸到骨盆侧壁，并分离到髂总动脉分叉处之远侧端1~2cm处，辨认输尿管，将其轻柔的向中线牵开，解剖血管表面的疏松结缔组织，显露髂总分叉部，继续分离髂内动脉，清扫髂内动脉外膜，使之与其邻近组织游离，在分叉的远侧端2~3cm处，紧贴髂内动脉下方，用Babcock钳自外向内方向使动脉与其下方完全游离，抬起髂内动脉，通过直角钳引入7号丝线分两道结扎髂内动脉。注意结扎前应先压迫该段血管并由台下助手触摸足背动脉搏动及观察该双侧足趾颜色，以防误扎髂外动脉。在髂内动脉的直下方为髂内静脉，操作必须仔细，防止撕裂静脉，否