ICU术后应激性精神障碍的1例报告.docVIP

精品论文 参考文献 ICU术后应激性精神障碍的1例报告 麦叶 (海南省人民医院重症医学科 海南海口 570311) 【中图分类号】R749.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0250-02 【关键词】 老年 术后 应激性精神障碍 镇静 1 病例资料 患者，男性，68岁，病历号615506。因“持续性腹痛、腹胀2天”于2011年3月30日入院。患者2天前无明显诱因开始出现腹痛，为下腹持续性钝痛，伴腹胀，有恶心，无呕吐，无发热，疼痛未转移至其他部位。到我院就诊，查体：T37.0deg;C、P82次/分、R23次/分，BP108/70mmHg，神志清楚，急性面容，心肺体检未见阳性体征，腹胀，未见胃型和蠕动波，全腹腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，未触及包块，输尿管、阑尾压痛点压痛阴性，肝浊音界存在，肝脾、双肾叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。查血常规WBC16.1G/L、N86.7%、HGB125g/L；电解质、血气分析、凝血功能、血尿淀粉酶正常。腹部B超提示“胆囊多发息肉，少量腹水，右下腹阑尾区未见明显包块声像”。 腹部X线片提示“未见异常X线征象”。急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见回肠扭转并坏死，腹腔内吸出黄褐色脓性分泌物900ml，快速病理提示符合肠扭转、坏死，行盲肠+部分回肠切除术，术后因全麻未醒，腹腔感染严重转入ICU。既往有高血压病史10余年，平素血压最高达180/100mmHg，规律服用非洛地平、硝苯地平控制血压在140/80mmHg左右。转入后给予严密监测生命体征、抗感染、镇静（咪达唑仑、芬太尼）、呼吸支持（经口气管插管，后行气管切开术，呼吸机辅助通气）、循环及营养支持、增强免疫力、加强护理等治疗。综合治疗2周后患者开始出现睡眠障碍、烦躁、胡言乱语、大喊大叫，不配合治疗。因患者入院前生活能自理，精神状态正常，住院过程中因腹腔手术影响潮气量，呼吸功能不全需呼吸机辅助通气，持续上泵给予镇静剂辅助治疗，排除缺氧等因素所致的精神紊乱，考虑患者出现精神症状属应激性精神障碍。针对原发病治疗，逐渐减少长效镇静剂（咪达唑仑）剂量，改为短效镇静剂（丙泊酚），间断加用氟哌利多、奋乃静，腹部伤口逐渐愈合的同时间断脱呼吸机观察，尽早撤离呼吸机。2周后精神症状好转，对答切题，病情好转转出ICU。 2 讨论 有人报道，手术的高龄患者经ICU综合治疗生命体征平稳后出现精神紊乱时有发生，发生率高达16%。随着医疗水平的提高，人寿命的延长，接受重大手术的高龄患者日益增多，有相当一部分患者易出现应激性精神障碍，延长患者滞留ICU的时间，所以应引起ICU临床医生的高度重视。术后应激性精神障碍，也称急性功能性脑综合征，临床表现主要症状是精神、神经反应及心理功能障碍。临床表现主要是认知功能、视觉及知觉、记忆力、注意力、神经运动行为障碍，表现为睡眠障碍、烦躁、幻觉、胡言乱语、意识恍惚、定向障碍、焦虑等。应激性精神障碍发病机制尚未明确，但考虑与以下因素相关：ICU医疗环境增加患者精神压力和心理负担；高龄，机体适应能力明显降低，调节系统可靠性减少，应激反应增加；缺氧和疼痛、患者术前有心肺功能不全、心脑血管疾病、脑功能减退；药物作用，如麻醉、镇静镇痛药物、抗生素等。临床诊断主要依据病人的临床表现，观察病人的意识、言语及精神反应、病人行为、行动来判断。治疗原则：（1）术前术后预防：对择期手术的病人充分做好术前准备，对病人手术、治疗系列要做好解释，减轻病人心理、生理上的压力；加强病人的医疗护理；改善病房环境，营造安静舒适的环境。（2）药物治疗：对应激性精神障碍的患者进行药物治疗是必要的，目的是镇静，控制精神症状，改善睡眠。在确定进一步治疗时，应逐渐减少镇静剂，使停药反应变得最小，或是一种药物向另一种药物转换过程中减少不良反应的发生。镇静药物选择，如咪达唑仑考虑患者长期处于创伤的痛苦回忆、有创操作（机械通气、监测手段），而丙泊酚不易蓄积，基本可避免应用咪达唑仑导致的遗忘作用以致老年人突发激动不安和定向障碍，但是，肝功能衰竭患者慎用丙泊酚。（3）针对原发病处理，积极稳定各生命征，尽早使患者脱离呼吸机和血管活性药物。（4）对高度紧张、换药反应强烈的患者应使用镇静剂缓解疼痛刺激。 早发现病人临床表现，早诊断，早治疗。有些病人发病后可与家属取得联系配合治疗，在情感上、言语上给一定的安慰，再加上综合治疗能取得意想不到的疗效。医护人员的热情，耐心解释及细心护理也是很重要的。 参 考 文 献 [1] Aldemir M,Kara IH,et al.Predisposing factors for delirium in the surgical intensi