“急性感染性喉炎”反复拔管困难1例.docVIP

精品论文 参考文献 “急性感染性喉炎”反复拔管困难1例 周铭　（荆州市妇幼保健院　湖北荆州　434020） 【中图分类号】R720.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）20-0292-01 患儿，男，1岁3月，因“发热、咳嗽、声嘶1天”入院。 患儿入院前1天开始无明显诱因出现发热，热峰值达37.8℃，有咳嗽，为阵发性咳嗽，伴有声音嘶哑、吸气喉鸣，无犬吠样咳嗽，睡眠安静，病程中无畏寒、喘息、腹泻等症状。查体：T37℃，R35次/分，HR130次/分，WT9KG，神清，反应可，呼吸稍促，皮肤正常，唇无发绀，未见三凹征，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心腹查体无异常，神经系统检查未见异常。辅检：血常规示WBC12.90times;109/L，L45.3%，N45.5%，RBC4.35times;1012/L，HGB120g/L，PLT333times;109/L，CRP＜0.05mg/L。入院考虑诊断：急性感染性喉炎。入院后给予头孢孟多抗感染，地塞米松抗炎治疗。入院第3天早晨，患儿突发呼吸急促，吸气性呼吸困难，口唇苍白，精神萎靡。血气分析（5月16日本院）：PH7.249，PCO262mmHg，PO252mmHgHCO327.1mmol/LBE-0mmol/LSO279%。考虑1、呼吸性酸中毒。2、喉梗阻三度。立即给与面罩加压给氧，未见明显缓解，给予气管插管（带套囊），有创呼吸机，SIMV+PS（定压），大剂量地塞米松30mg治疗。入院第5天，患儿咽反射好，呼吸条件低，循环稳定，具备撤机条件。患儿拔管后，出现呼吸急促，吸气性呼吸困难，吸气性喉鸣，烦躁不安，精神萎靡，再次给予插管。插管后患儿呼吸平稳，血氧饱和度达99.8%，血气正常。入院第8天，再次拔管，再次出现同样临床症状及体征。当时考虑：1）喉软骨软化症，2）声门下血管瘤，3）声带占位性病变。 鉴于本院条件有限，带有创呼吸机转入“武汉市儿童医院”，行喉部CT及纤维喉镜检查均未见占位性病变，考虑还是“急性感染性喉炎”，后反复拔管3次成功。 讨论：“急性感染性喉炎”为喉部粘膜弥漫性炎症，好发于声门下部，春、冬2季发病较多，常见1-3岁婴幼儿。常见病毒为流感病毒，副流感病毒及腺病毒；常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌等。小儿喉腔狭小，软骨发育不完善，粘膜内血管及淋巴丰富，容易引起喉水肿，小儿咳嗽不强，分泌物不易排除，神经敏感，受刺激后易引起喉痉挛，并发喉梗阻。主要临床表现为突发声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣伴呼吸困难。 按吸气性呼吸困难的轻重将喉梗阻分为以下四度：①第一度喉梗阻：患儿在安静时如常人，只是活动后才出现吸气性喉鸣和呼吸困难，胸部呼吸音清楚，心率无改变；②第二度喉梗阻：患儿在安静时吸气性喉鸣和呼吸困难。胸部可阐及喉传导或管状呼吸音，心率较快；③ 第三度喉梗阻：除第二度喉梗阻的症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周发白或苍白，恐惧，出汗，胸部诊诊：呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率；④第四度喉梗阻：经过呼吸困难的挣扎后，渐呈衰竭，半昏睡或昏睡状态。由于无力呼吸，表现暂时安静，三凹征也不明显，但面色苍白或发灰。此时，呼吸音几乎全消失，仅有气管传导音。心音微弱，极钝，心率或快或慢，不规律，贻误诊断可致死亡。 本患儿插管后反复拔管失败，回顾诊疗过程，就其可能因素分析如下：1、气管插管首次不成功，本患儿第一次插管，连续3次插管才成功，插管动作较大，损伤喉头黏膜，造成头水??。2、气管插管期间，过分强调保留自主呼吸，患儿挣扎、呛咳，导管在气管内机械摩擦损伤喉头黏膜。3、患儿带管时间长，对喉头压迫的时间也长，缺血损伤较重，拔管后反射性喉头充血、水肿。4、患儿为幼儿，气管插管后排痰能力差，从气管插管出反复吸痰，刺激喉部黏膜，诱发喉头水肿。5、使用有创呼吸机，要求插管后紧闭声门以防漏气，须往气囊注入一定量的空气，这样必定加重喉部的损伤。6、幼儿喉腔狭窄、喉部黏膜下组织及弹力纤维较疏松柔软，气管插管后易发生喉头水肿、喉梗阻。另外，小儿神经系统发育不完善，容易发生喉痉挛，促使充血加剧，使喉腔更加狭小。7、所用插管为逐渐弯曲型，受舌部的挤压，加上此插管压于喉的后联合处，而喉后联合杓间区为三角形的解剖间隙，插管后为圆形管所占据，二者形状很不协调，致使杓状软骨声门后联合中部易受损伤。 参考文献 [1]胡亚美，江载芳.实用儿科学（第8版）. [2]程佩萱.儿科疾病诊疗指南（第二版）. [3]姜红坤，沈卓．[J].中国实用乡村医生杂志,2006,13(9).