二次丙球冲击治疗手足口病脑干脑炎神经源性肺水肿后期肌无力脱机拔管困难2例.docVIP

精品论文 参考文献 二次丙球冲击治疗手足口病脑干脑炎神经源性肺水肿后期肌无力脱机拔管困难2例 朱华勇 (江西省赣州市人民医院综合ICU 341000) 【中图分类号】R512.5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0244-01 【关键词】 手足口病 神经源性肺水肿 肌无力 脱机拔管困难 二次丙球冲击治疗 我院ICU近期采用二次丙种球蛋白冲击治疗,成功抢救手足口病脑干脑炎、神经源性肺水肿后期肌无力脱机拔管困难二例，现报道如下： 1 临床资料 病例1 患儿，男，1岁1月，体重8kg。因发热咳嗽2天，呕吐1天入住我院儿科，次日出现双手足、口腔皮疹，惊跳，呼吸急促，嗜睡，行头颅MRI示延髓及脑桥背侧小片状略长T1略长T2异常信号，市疾控中心采样回报肠道EV71病毒。诊断手足口病合并脑干脑炎，予以激素和丙球冲击（甲强龙20mg/kg/d,丙球1g/kg/dtimes;2）及其他治疗。入院第3天晚上突然出现呼吸急促、血氧下降故转入ICU，转入查体：T36.2℃ P150次/分 R50次/分 Bp92/62mmHg，昏迷，唇发绀，双肺满布湿性罗音，生理反射及病理反射未引出，急查动脉血气分析：1型呼衰，电解质低钠，紧急气管插管时喷出血性泡沫痰。转入诊断为手足口病危重型 脑干脑炎 神经源性肺水肿。立即予以气管插管呼吸机辅助呼吸，压力控制SIMV+PeeP，控制颅压减轻脑细胞水肿，强心利尿、抗炎、纠正电解质紊乱等。经过积极抢救，患儿病情逐渐好转，转入第3天，神智渐清，但呼吸咳嗽无力，右上肢肌力0级，余肢体肌力1-2级。转入第8天肺部听诊无干湿性罗音，肌力有所恢复，但脱机仍困难，予以二次丙球冲击(1g/kg/dtimes;2),插管第10天呼吸咳嗽有力，脱机拔管成功，转入第11天，右上肢肌力1级，余肢体肌力4-6级，病情平稳转入儿科继续治疗，住院共22天痊愈出院。 病例2 患儿,男,11月 ,体重7kg 。因发热皮疹惊跳3天，呼吸急促半天转入我院儿科。3天前出现发热，手、足、口腔皮疹，偶有惊跳在当地医院住院，诊断手足口病重症，予以激素和丙球冲击及其他治疗。当地疾控中心回报肠道EV71病毒，入院后行延髓、脑桥及中脑背侧长T1长T2异常信号，当天因呼吸急促、血氧饱和度下降转入ICU。紧急??管插管时喷出血性泡沫痰。转入诊断为手足口病危重型 脑干脑炎 神经源性肺水肿。 予以气管插管呼吸机辅助呼吸，控制颅压减轻脑细胞水肿，强心利尿、抗炎、纠正电解质紊乱等。经过积极抢救，患儿病情逐渐好转，转入第2天，神智渐清，但呼吸咳嗽四肢活动无力，转入第7天嗜睡，肺部听诊无干湿性罗音，四肢肌力有所恢复，但脱机仍困难，即予以二次丙球冲击，第8天精神明显好转，咳嗽有力，脱机拔管成功。第10天病情平稳转出，住院14天痊愈出院。 2 讨论 手足口病脑干脑炎神经源性肺水肿是手足口病死亡的主要原因，随着对该疾病的认识深入，关口前移，抢救成功率有所提高，但有些渡过肺水肿后出现脱机拔管困难，导致呼吸机相关性肺炎最终死亡，小儿气管切开则易导致气道狭窄。因此，应尽快脱机拔管。脱机拔管困难的原因排外肺部感染、心功能不全、电解质紊乱等，应考虑合并急性弛缓性瘫痪（AFP）造成肌无力。据统计手足口病并发中枢性神经系统损害约65%出现肢体无力[1]，多发生于2岁以下患儿；瘫痪发生在手足口病初期，1～2d发展至高峰，多数患儿以单侧下肢瘫痪轻瘫为主，恢复较快，四肢瘫痪及单上肢瘫痪者恢复、缓慢。[2]。据手足口病患儿死检报告分析，病毒可侵犯脑干及脊髓灰质前角细胞，也侵犯免疫系统，破坏淋巴结和脾脏等免疫器官[3]。手足口病AFP发生的原因为病毒及其炎症作用脊髓灰质前角细胞。 近年来，免疫球蛋白在全身性感染治疗中的作用逐渐得到重视，在手足口病的救治、感染控制中起着重要作用。作用机制有：调节自身抗体、综合毒素作用、提高生物屏障的IgG水平、调节免疫缺陷状态、激活补体等。同时Cankayali等研究证实免疫球蛋白可减少炎症反应对神经肌肉的损伤作用[4]。因此，手足口病合并肌无力时，丙球治疗有效。 通过上述2例，我们认为：手足口病脑干脑炎神经源性肺水肿脱机拔管困难时，排除肺部感染、心功能不全、电解质紊乱等原因考虑肌无力后，二次丙种球蛋白冲击治疗值得一试。因病例数有限，二次丙球应用的疗效、时间和剂量有待进一步观察。 参 考 文 献 [1]赵玉歧,杨海萍,高美.手足口病并发中枢神经损害47例临床 中国全科医学,2010年第二期.191-192. [2]王玉光,张璐,卢联合,冯亮,王凌航,徐艳利,任娜,庞琳,李兴旺,陈志海.《中华急诊医学杂志》2009年第