ICU的镇静与镇痛及其相关问题(交稿).ppt

隆德概念的治疗要点 重型颅脑创伤的前沿发展 脑组织生化学指标： 葡萄糖 乳酸 丙酮酸 甘油 谷氨酸盐 尿素 { 葡萄糖代谢 { 脂肪代谢 { 氮代谢 { 细胞膜破坏降解 Microdialysis probe Extracellular fluid Blood capillary 微透析的原理 微透析管及泵 Needle Membrane Vial holder Microvial Sample CMA 70 微透析套管（Microdialysis Bolt Catheter） 99-01-08 99-01-09 99-01-10 99-01-11 00:00 00:00 00:00 0 500 1000 Glycerol increase = cell damage 硬膜下血肿清除术后 Microdialysis： 及时预测病情的恶化 Nordstrom CH, Reinstrup P, Xu W, Gardenfors A, Ungerstedt U. Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head inluries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology. 2003 Apr; 98(4): 809-14. 神经ICU的镇静神经外科患者（续） 与咪唑安定比较： 拔管时间缩短 较快转出ICU 较快从镇静恢复 Ramsay 评分 Ramsay 评分 镇静深度 判 断 R 6 深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深 R 5 麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝 镇静 深 R 4 深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 镇静充分 R 3 镇静、对指令有反应 镇静充分 R 2 合作有定向力、安静 （人机通气协调） 镇静充分 R 1 焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机 镇静过轻 R 0 清醒、有定向力 清 醒 After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 如何评价 : 评分系统 疼痛评价 线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 +++ 简单关于疼痛是/否的问题+++ 应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级) ICU谵妄诊断的意识状态评估法—(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU) 谵妄的评估 镇 静 、镇痛 镇静需要 ?指征 ? 如何评价 ? 药物 ? 模式 ? 药 物 理想镇静药物的重要性质包括： 快速起效 快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间 异丙酚(Propofol)： 优点：快速起效/失效。降低颅内压。 缺点：降压。 咪唑安定(Midazolam)： 常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。 药 物—镇静 硫喷妥钠(Sodium thiopental) ： 优点：抗惊厥、脑保护。 缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。 氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。 优点：快速起效/失效 、支气管扩张。 缺点：交感刺激作用。致幻作用。 药 物—镇静 药 物—镇静、抗谵妄 中枢性α-激动剂 可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综合征。 右旋美托咪啶是选择性更强的α-2激动剂，最近被批准短期（24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。 药 物—镇静 异丙酚 在ICU中能有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通气患者, 例如颅脑外伤者、心脏手术康复者 药 物—镇静 2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择, 优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数 药 物—镇静 ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与