NO3.室性心律失常的治疗.pptVIP

室性心律失常的治疗策略 殷跃辉 重庆医科大学附属第二医院心血管内科 重庆市心律失常治疗中心 国家卫生部心脏起搏与心电生理培训基地 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床治疗的依据 重庆市心律失常治疗中心 （一）室早的临床意义： 可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。 1. 有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（ 冠心病）、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。 2. 心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数40%（或心力衰竭等。 3. 临床症状，如眩晕、黑或晕厥先兆等。 4. 心电图表现，如室早多源、成对、连续3个出现，或在 急性心肌梗塞或QT 延长基础上发生R on T 现象。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 （二）室早的治疗对策 目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死 1. 无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律 失常药物治疗。 2. 无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响 工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏 快、血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托 洛乐。 3. 有器质性心脏病伴轻度心功能不全（LVEF 40-50%) ， 原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但 室早引起明显症状者，可用药治疗。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 4. 有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。必要时考虑联合用药。 5. 急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因；利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心  二、单形性室速的类型及治疗对策 单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形，但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生理检查。 （一）预后较好的单形性室速：指（1）多无明确器质性心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好； （2）室速发作时维持良好的泵血功能；（3）室速无加速倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的有以下几种： 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 1. 反复型单形性室速：一串5-6 次室早或维持数秒，属非持续性室速，QRS 波多呈左束支阻滞图型，SAECG阴性，心室程序电刺激（PES）不诱发，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。 治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静休息；β受体阻滞药或美西律有效。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 2. 特发性单形性室速：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病 证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测：（1）好发于左室心尖膈面者，V1的QRS波呈右束支阻滞图型，电轴左 偏；（2）好发于右室流出道者，V1呈LBBB 型；QRS波均不甚宽（ 0.12秒左右）。SAECG阴性。PES可诱发，但也有不能诱发者。在 右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（DAD），其发病 机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。 治疗对策：（!）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作； (2）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发， 定位明确者可选用消融或手术治疗。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 3. 束支折返型室速：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示V-V间 有H波，VH、HV 均延长，故心速率不快，QRS波宽0.12 秒左右， PES可诱发，常自发终止，但易复发。 治疗对策：（!）无症状者可不治疗；（2）静脉注射普鲁卡因胺或普 罗帕酮有效；（3）反复发作者消融右束支可根治。 4. 平行心律性室速：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性 节律即使