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枸橼酸钠抗凝治疗 认识CRRT CRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。 CRRT中必须面临的问题 凝血发生的常见原因 抗凝剂用 量不足 抗凝的目的 不堵管—保证CRRT顺利进行 不出血—维持出凝血平衡 不凝血 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性 维持血管通路的有效性 枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选 美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐 英国重症监护协会推荐 国内多数主流医院临床首选 首选 枸橼酸钠抗凝剂 枸橼酸钠抗凝的原理 枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。 枸橼酸钠在体内的代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 Ca2+ 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 枸橼酸抗凝方案 方法一： 在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠 在静脉端血液进入体 内之前补充钙离子 方法二： 将枸橼酸钠加入置换液 中，一般为前置换。 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 速度的设定-枸橼酸钠的速度 枸橼酸钠的初始泵速为血流速度的2.0%-2.5% -泵速(ml/h)=（1.2-1.5) ×血流速（ml/min） 血流速速： 通常为100-200ml/min 速度的设定-补钙的速度 葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1% 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca 抗凝监测-血气分析 A点 B点 (动脉血)患者外周血游离钙1.0-1.2mmol/L 监测安全 性-体内 （静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20-0.40mmol/L 监测抗凝 效果-体外 速度的调整 体内钙离子水平 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr 体外钙离子水平 枸橼酸钠输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 枸橼酸钠过量的处理 减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 并发症及其防治 、 并 发 症 并发症及其防治 并发症及其防治 小结 推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式 枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症，延长滤器寿命 监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗的安全性