缺血性肠病2.pptVIP

缺血性肠病intestinal ischemia 定义：肠道急慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病 曾用名：肠系膜血液灌注不良综合征、结肠节段性梗死、结肠血管性病变、肠系膜动脉功能不全 临床分型：急性肠系膜缺血、结肠缺血（最常见）、慢性肠系膜缺血 肠道血液循环基础 腹腔动脉 肝总动脉 胃左动脉 脾动脉 肠系膜上动脉 空肠分支 回肠分支 回结肠分支 右结肠及中结肠分支 胰十二指肠上分支 肠系膜下动脉 左半结肠及降结肠分支 乙状结肠及直肠分支 腹主动脉 肠粘膜血液循环的调节 内源性或局部血流调节 外源性神经调节 内、外源性理化因子调节 肠壁缺血常见原因 动脉梗塞：40%，如栓子、SMA动脉粥样硬化斑块形成、手术结扎动脉过久、动脉造影 低血流状态：30%，如心衰、休克、脱水、血管痉挛 小血管疾病：7%，如各种风湿疾病、DIC等 静脉阻塞：3~5%，如门脉血栓、避孕药、RBC增多致血栓形成 肠腔内压力增高：如肿瘤、肠套叠、肠粘连、扭转致肠梗阻 原因不明：15% 损伤机制：缺氧和再灌注损伤 病变的严重与以下因素相关： 缺血的程度 缺血期、修复期、狭窄期 持续时间 缺血10min可出现电镜下的粘膜下层损伤 1h可见光镜下损伤，纠正缺血后1~2d修复 2h则需一周来修复损伤 3h常引起严重损伤，可出现肠坏疽 3.缺血的范围和侧枝循环建立的时间 肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗 早期：严重腹痛（局限或弥漫性）和轻微体征 不平衡 后期：腹胀、便血和腹膜炎、休克 （注意：15~25%患者无腹痛而直接出现腹膜炎） 表现： 诊断： 危险因素：心衰、心梗、心律失常、洋地黄等 早期血管造影 腹痛、WBC升高与体征不符 治疗： 去除诱因 血管扩张剂、抗凝、手术切除梗死肠段 肠系膜静脉血栓形成的特点 起病相对缓慢，分原发性和继发性，后者包括：血液病及高凝状态、局限性静脉淤血状态、腹部手术后、腹腔内炎症和脓毒血症 腹痛（90%）、恶心呕吐（60~70%）、腹泻30%）、便秘（30%）、便血（15%） 只有5~10%病例术前能诊断，大部分需剖腹探查 处理基本同急性肠系膜动脉缺血 X线、CT可能有阳性发现，但诊断价值不大 结肠缺血的定义及病因 闭塞性：动脉腔内梗阻、动脉壁病变、节段性小动脉疾病，静脉闭塞包括高凝状态、门脉高压，血管受压如肿瘤、肠扭转 非闭塞性：见于严重肠系膜血管收缩，如可卡因、洋地黄及其他临床应用的缩血管药物 结肠缺血的血管病变是外周性的 定义：为老年人最常见的缺血性肠道损害，一般不包括小肠和升结肠。 结肠缺血的表现 好发于肠系膜上、下动脉交界处（脾曲）、肠系膜下动脉分布的直、乙状结肠 多为老年男性，多伴心血管疾病、糖尿病和肾功不全 左下腹痉挛性疼痛和腹泻 便血 腹膜炎 内镜下特点： 病变呈节段性分布 粘膜苍白伴淤斑出血，严重时呈深蓝色伴溃疡形成。 可复性结肠病变：10~14天内出现结肠粘膜下出血---肠炎---恢复正常 血管造影：价值不大（外周性病变） CT：早期可正常，1/3病人可见肠壁增厚，肠腔积气等 钡灌肠：粘膜下水肿和出血的“指压痕” 17例缺血性结肠炎的临床表现及发生率 临床表现 发生率 腹痛 88.2%，其中93.3%为轻到中度便后缓解，23%进食后加重 便血 98.2%，均为少量，腹痛后6~24h出现 腹泻 41.2% 发热 17.6% 腹部压痛 左侧及左下腹82.3%、左上腹11.7%、双下腹6% WBC增高 23.5% 常虹、中华消化，2003.8 250例结肠缺血的累及范围 8% 4% 2% 5% 10% 11% 14% 20% 20% 6% 结肠缺血急性期的镜下表现 肠粘膜水肿明显，可见红斑及出血 结肠缺血的临床分度（Boley) 轻度：仅粘膜和粘膜下层受累，占50%，表现为腹痛、血性腹泻 中度：累及不同肌层厚度，导致肠管狭窄、梗阻 重度：节段性肠炎、透壁性坏死、腹膜炎，占10~20% 急性肠系膜缺血和结肠缺血的鉴别 急性肠系膜缺血 结肠缺血 大部分50 常合并心梗、心衰、心律失常和低血压 相关疾病少见 预后差 腹痛剧烈而体征早期不明显 早期无腹泻和便血 诊断首选血管造影 90%60 常无心血管急症 20%有相关疾病如结肠癌、憩室炎 预后相对好 轻微腹痛伴压痛 中度腹泻