血管收缩药在产科麻醉中的应用(简道林).pptVIP

三峡大学仁和医院 麻醉科 简道林;一 产科椎管内麻醉低血压的概述 二 产科麻醉低血压的处理方法 三 血管收缩药在产科麻醉中的应用 ;一 产科椎管内麻醉低血压概述;低血压的发生率;椎管内麻醉产妇血压下降的原因;产妇比非妊娠妇女脊麻醉时更容易发生低血压（二）;产科麻醉中低血压问题的重要性 ——主要基于对胎儿和产妇的不利影响;由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。 母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。 在一项Meta分析中，Reynolds 等确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此，探寻一种能够有效的防治剖宫产脊麻低血压并发症的方法一直为产科麻醉临床研究所关注。;对产妇的不利影响;产妇低血压与其恶心呕吐的发生率有密切关系。收缩压在正常范围内的10%产妇恶心呕吐的发生率低很，控制发生明显的低血压，就能减轻恶心呕吐的发生率。 有研究发现，低血压持续短于2分钟，可出现生化指标异常，但Apgar评分和神经行为学并不临床意义的改变。低血压持续4分钟，胎儿可出现心动过缓。低血压持续4-8分钟，则新生儿可出现持续长达4-7天的神经行为学改变。;二 产科麻醉低血压的处理方法与防治策略;合适的子宫侧位放置;麻醉前预扩容（1）;麻醉前预扩容（2）;麻醉前预扩容（3）;麻醉前预扩容（4）;麻醉前预扩容（5）;麻醉前预扩容（6）;麻醉前预扩容（7）;改进椎管内麻醉细节技术; 三、血管收缩药在产科麻醉中的应用;α和β混合激动剂麻黄素在脊麻剖宫产中的升压应用动物研究的结果早在上世纪60-70就已经发表。这是为什么传统选用麻黄素作为脊麻剖宫产纠正低血压常规药物的原因。 麻醉医师们已经习惯于这种用法，几十年中几乎没有对麻黄素对母体和胎儿有任何不利影响的任何质疑。;麻黄素收缩外周血管和静脉容量血管的作用都较弱，回心血量仍然下降，所以回心血量仍然不足，心脏仍然相对充盈不足，外周血管阻力仍然增加不明显，其升压效应主要是因为其增快心率和增强心肌收缩力的β效应，其次才是收缩血管的α效应。 由于麻黄素的作用是通过间接释放肾上肾素和去甲肾上腺素而实现的，具有快速耐受性。 由于子宫和胎盘的交感神经交感神经并不丰富，所以释放的加压胺量也很少，因此对子宫血流影响很小。 ; 在妊娠期，子宫血管早度扩张，在血压下降的时候其自动调节的作用相当有限。而且由于子宫和胎盘富含肾上腺素能受体，在早期（上世纪７０年代）的孕山羊研究中，发现单纯α1受体激动剂，可以收缩子宫和胎盘血管，可能影响到胎儿血供，因此认为单纯α1激动剂新福林因为收缩子宫和胎盘血管而影响子宫和胎盘血流，不宜用于脊麻低血压的纠正，因此得出麻黄素优于新福林的结论。; 因此麻黄碱长期以来是各种教科书、参考书都把它作为产科首选的升压药。然而现在这种观点受到了挑战。 近年来的研究提示,对苯肾上腺素等α受体激动剂引起子宫胎盘血管收缩的顾虑被夸大了。 这一结论既没有考虑到动物研究与孕妇之间的差别；研究所应用的是升压药将血压升高到正常值以上，在这种状态观察到的子宫血流减少，在脊髓麻醉状态下可能并不会出现；也没有考虑到对胎儿酸碱平衡的影响。麻黄碱可引起产妇心动过速,增强心肌收缩力，对有心肌缺血缺氧的病人十分不利，并且由于代谢兴奋作用能引起胎儿血pH和碱剩余降低。 苯肾上腺素处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定,没有发现引起胎儿酸血症的报道。尽管在这一领域还需要进一步的研究,但目前的证据似乎提示苯肾上腺素才是更符合产科需要的升压药。;升压药的选择; 麻黄碱在产科使用了几十年，很少有关于其引起产妇或新生儿临床不良后果的报道。 麻黄碱的升压作用对子宫胎盘血流的影响非常小，并且能有效地恢复胎儿的血流动力学各参数至血压降低前水平，包括解除低氧性肺血管收缩。 麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的β1 受体增加心输出量的结果，其次是血管收缩,其作用主要是间接的，通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素来实现。 因为子宫胎盘循环大多缺乏直接交感神经支配，所以对麻黄碱的缩血管效应相对不敏感 。有研究表明，与α受体激动剂相比，麻黄碱的缩血管效应表现出较高的选择性，它对系统血管(如股动脉、股静脉) 的收缩作用强于子宫血管。; 其升压的效力有限,为维持产妇的血压,可能需要较大的剂量,当麻黄碱无效时还是需要加用苯肾上腺素。这大概是因为麻黄碱的主要作用(对心脏的激动作用) 对于脊麻引起的低血压等生理紊乱的根本原因(血管扩张) 来说并不具有针对性。 麻黄碱存在急性耐受性,其机制可能