动脉硬化闭塞症外科治疗.ppt

约有11%的病例发生了急性动脉堵塞。可能的病因包括血管痉挛，原发血栓形成，或夹层。在支架置入的过程中，最开始导丝穿过困难，初步PTA或内膜损伤都可能造成夹层。 穿刺造成的动静脉瘘已经可以由支架移植物修复的方法进行治疗。 动脉破裂不是一种常见的并发症，但是相当吓人。在PTA及支架置入过程中发生主动脉或髂动脉破裂的机率相当低，0.1%。 在3-7%的病人中，会出现远端栓塞。根据一些人的推断，更多的栓塞都没有引起临床症状。栓子颗粒的体积越小，临床表现越不明显。 栓子颗粒可以由血栓，动脉硬化性斑块，或胆固醇组成。作为主流的溶栓治疗对成分为斑块的栓子效果很差。 感染是经皮治疗的一个讨厌的并发症，但并不常出现。几乎都是继发于穿刺点部位的细菌感染。一些介入专家支持在支架置入前常规预防性应用抗生素。 下肢动脉旁路术： 自体静脉： 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施 手术适应症和禁忌症： 对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。 适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。 动脉硬化闭塞症外科治疗 医学上把动脉硬化所导致的全身血管的阻塞性疾病统称为动脉硬化闭塞症。 下肢动脉硬化闭塞症并不是一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。 据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50%，而重症下肢缺血（CLI）患者则高达70%。 因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随疾病的诊治。 动脉硬化闭塞症的临床分期： 营养障碍期 间歇性跛行期 肢体坏死期 肢体坏死期： TASC（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。 股腘动脉病变TASC分级原则 A 单一狭窄性病变≤10cm；单一闭塞性病变≤5cm。 B 复合病变，每处≤5cm,单一狭窄或闭塞病变≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变≤5cm，单一的腘动脉狭窄。 C 多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度＞15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。 D 慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变＞20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。 TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级 “A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。 “B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主； “C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术， “D”级病变则应当选择手术治疗。 但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件和进行选择。 一般认为： 间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响，可以考虑血管重建（手术或腔内治疗）。 对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是这在多数病人难以接受，因此我们建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查，明确有无血管重建的可能性。 总体来说下肢动脉重建（手术或腔内治疗）的主要适应证应当是: ①严重的间歇性跛行；