围手术期诊断与处理.ppt

纠正大失血后凝血障碍 2、各种凝血因子的半衰期在8h以上，但凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 不但在出血时丢失，还在凝血过程中不断消耗，因此，在补液过程中在输注血浆基础上有针对性的补充这些凝血因子。 纠正大失血后凝血障碍 凝血因子Ⅷ有单独制剂，凝血酶原复合物含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ因子，冷沉淀含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ 因子，联合上述血制品几乎覆盖全部不稳定凝血酶，可以根据出血情况反复输注，若补充及时10~20min即有止血效果。 3、血小板数量和功能对凝血块形成至关重要。 纠正大失血后凝血障碍 4、要重视钙的重要性，钙在凝血级联反应中影响多个因子的活性，必须及时足量补充。除每输血400ml常规补给1g钙外，成人还要另外给予2~3g 。止血敏的作用在于促进血小板粘附和聚集，有效抑制渗血，须与血小板制剂配合应用；生长抑素和垂体后叶素能够收缩内脏血管，对脏器创面渗血效果好。只有纤溶亢进明显证据时，才可以应用止血芳酸类药物。 肝机能检测指标 1 坏死炎症指标： 丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST），ALT主要存在细胞质中，其活性比血清中要高出100倍，只要有1%的肝细胞破坏，肝细胞膜通透性增高，血清中ALT活性即可升高。ALT是急性肝细胞损害的最敏感指标 AST在心肌中含量高，其次在肝脏，当肝细胞大量坏死时，血清中AST会明显升高。ALT明显升高见于急性肝炎和胆道阻塞的早期，而在慢性肝炎合并肝硬化时，ALT仅有轻至中度升高，一般不超过1000U/L，肝功能的好坏与ALT的相关性还不够理想。血清总胆酸（TBA）水平也是反映肝实质性损害的重要指标 2 淤胆指标： 胆汁淤滞通常应用的指标有血清胆红素、碱性磷酸酶（AKP）和γ-谷氨酰胺转肽酶（γ-GT）等。肝功能不全时，间接胆红素和总胆红素增高。γ-GT主要存在于肝细胞的胞质和肝内胆管，正常血清中γ-GT主要来自肝脏，AKP主要分布在胆管上皮、骨、小肠和肾脏细胞，胆道梗阻时AKP水平显著升高。 3 肝脏合成功能指标： 白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、凝血酶原时间（PT）和血清胆碱脂酶（CHE）。白蛋白合成在肝内进行，血清白蛋白的高低是反映肝脏合成代谢功能和储备功能的重要指标之一，也是评估预后重要指标 肝机能检测指标 白蛋白是维持血浆渗透压的重要因素，如白蛋白低于30g/L病人会发生全身性水肿、腹水，如血清白蛋白降至25g/L以下，病人预后不良，低于20g/L以下预后极差。如经治疗白蛋白能够回升，说明病人近期预后尚好。 由于白蛋白的半衰期为2~3周，反映肝脏合成功能相对比较慢，而前白蛋白和血清胆碱脂酶也在肝内合成，半衰期分别是1.9天和10.0天，能够及时敏感的反映肝脏合成功能。 肝机能检测指标 凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期是2天，在反映肝细胞功能急性损害方面，PT优于白蛋白，在评估凝血功能方面，也优于出、凝血时间和血小板记数，也是预测肝功能不全手术风险良好指标。在急性肝功能 衰竭时，凝血酶原时间的延长与肝病的严重程度相一致。 维生素A结合蛋白（RBP）及血清总胆汁酸（TBA），PA和RBP反映肝合成功能也要比白蛋白更为敏感，血清PA＜100MG/L、RBP＜1.4mg/L 则不能耐受手术。TBA增长率高是肝细胞受损的敏感指标。 在阻塞性黄疸所引起的脂溶性维生素K吸收不良所导致的PT延长，可以通过静脉注射维生素K得到纠正。当PT超过正常4~6s时，表明肝损害严重，预后差。 肾功能状态 肾功能主要是保持水电酸碱平衡维持体内环境稳定。 评价肾功能主要依据尿液、血生化，尿量、尿比重、渗透压和尿蛋白。 在血生化中血肌酐最为有价值。 肾功能检测 肌酐（Cr）清除率 肌酐自肾小球滤出后在正常血浓度时肾小管排泄很少，因此，肌酐清除率可以反响肾小球滤过率。正常值在90~120ml/min。血清肌酐测定能反映肾功能。一般肌酐浓度在1.5%以下时，清除率多为正常。 肾上腺功能不全 术前六个月接受过类固醇药，手术、感染会引发肾上腺功能不足或肾衰的表现，高热低血压危象、麻痹性肠梗和中枢神经系统症状，如神志淡漠或烦躁不安等。 应立即静脉注射氢化可地松50-100mg常。 肾上腺功能不全 长期接受过固醇治疗患者，应在术前及术中静脉补充氢化可地松50-100mg，术后给予维持量，常可避免上述危象。 一般治疗是在手术当日氢化可地松25mg q8h，静脉输注。术后第一天，每小时静脉输注50mg 。术后第二天，25mg q8h ，术后二天以后可恢复术前维持量。 心率 1．心率:正常成人心率60～l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表： 心　率 C0（心排血量）