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胸痛部位和相关疾病 判断胸痛的性质 确定胸痛的部位 寻找胸痛的诱因 查找胸痛的病因 诊断思维 判断胸痛的性质 确定胸痛的部位 胸痛诱发或加重因素的病因鉴别 诱发或加重因素 提示病因 劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区 心绞痛 考虑为心绞痛，含服硝酸甘油不能缓解 急性心肌梗死 胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术或外伤后 急性肺栓塞 胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失 急性胸膜炎 胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重 自发性气胸 胸痛在吞咽食物时诱发或加重 食管及纵隔疾病 胸痛在剧烈呕吐后诱发 自发性食管破裂 平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困难，胃部灼热 食管裂孔疝 剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛 胸肌劳损 压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解 胸壁局限 胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重 脊神经后根痛 胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失 心脏神经官能症 胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症 惊恐症 判断胸痛的性质 确定胸痛的部位 寻找胸痛的诱因 查找胸痛的病因 诊断思维 判断胸痛的性质 确定胸痛的部位 1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别 伴随症状 提示病因 胸痛伴发热 大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿 胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血 肺结核、支气管扩张、支气管癌 胸骨下痛伴剧烈咳嗽 急性气管-支气管炎 突发胸痛，伴进行性呼吸困难、干咳、大汗 自发性气胸 胸痛突发，伴性呼吸困难、发绀、休克 急性肺栓塞 胸痛伴上腔静脉阻塞综合症 纵隔肿瘤 胸痛伴颈面部皮下气肿 纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难 食道、纵隔疾患 胸痛伴泛酸、胃灼热 反流性食管炎 胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭 急性心肌梗死 突发前胸后背痛，伴高血压、大汗 夹层动脉瘤破裂 胸痛突发，伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克 自发性食管破裂 胸痛（心前区）伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽 急性心包炎 胸痛伴胸闷、心悸，此前有发热、腹泻等 急性心肌炎 胸痛伴晕厥 梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 胸痛伴眩晕 颈源性假性心绞痛 2.胸痛的病因分类鉴别（一） 胸痛分类 鉴别要点 胸壁病变胸痛 ⑴胸痛固定于病变所在部位，局部多有阳性发现，如疱疹、红肿、畸形、压痛 ⑵常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、扭头或转身使疼痛加重 ⑶胸痛多呈尖锐性 脊柱病变胸痛 ⑴表现为后背痛，多呈刺痛，电击样痛（神经根受压） ⑵疼痛呈阵发性，可放射至病变远端部位 ⑶疼痛在扭身，持重或咳嗽、喷嚏时发生或加重 ⑷可有局部压痛、扣击痛 ⑸脊柱X线或CT可发现病变 心血管系统病变胸痛 ⑴缺血性 ①疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可过中胸部向双臂、肩、颈、肩胛部放射 ②胸痛呈紧缩性、压榨样重压感 ③胸痛常因运动、兴奋、寒冷、饱餐及各种高负荷诱发，休息后可缓解 ⑵非缺血性 ①胸痛多位于左乳内区或左前胸 ②胸痛多呈锐痛、刀割样痛，呼吸时加重 ③胸部X线、心电图、超声心动图、心肌酶谱检查可有阳性发现 呼吸系统病变胸痛 ⑴胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血 ⑵胸痛局限于病变一侧 ⑶咳嗽、深呼吸时胸痛加重 ⑷可有呼吸困难，甚至出现发绀 ⑸有相应特征及X线改变 病例讨论 心内 一、病例介绍 病史 患者，某某，女性，56岁 间断胸痛9年，加重1天 入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数 分钟后能自行缓解 入院前1天再发左侧胸部疼痛 伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗 2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常 一、病例介绍 体格检查 T36.5℃，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg 神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。 心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿 生理反射存在，病理征未引出。 颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立 高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊 1粒 1/日，血压控制可 糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控 制理想。 1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。 既往史 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅰ级（NYHA分级） 2.高血压病3级（很高危） 3