心房纤颤的临床治疗.pptVIP

* * 心房纤颤的临床治疗 心房纤颤（Af）又称心房颤动，简称房颤，是最常见的心律失常之一。绝大多数发生于器质性心脏病，尤以风湿性二尖瓣狭窄最为常见，，其次为冠心病、甲状腺功能亢进，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，与心房增大有明显关系。心房颤动在人群中的患病率正在不断增高，房颤可引起心功能减退、动脉栓塞、心肌病等严重并发症，合并房颤后的心脏病较无房颤者死亡率增加2倍，如无适当抗凝，脑卒中的发病率也将增加5倍，对患者的生活质量造成很大影响，甚至危及生命。 临床表现 心悸、气急、焦虑、胸闷、自觉心跳不规则。阵发性发作或心室率较快时，症状较明显，可伴有心力衰竭症状。持续时间较长或心室率缓慢者，可无症状。可有心房血栓，引起栓塞。一般心率100～160次／min，心律呈不规则。当心率较慢时，心律可呈规则：心音轻重不一，有时第二心音消失；有缺脉现象。此外，可有原来心脏病的体征 心电图特点 典型心电图特点窦性P波消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分，QRS波形态、振幅与窦性心律基本相同，或伴有室内差异传导，但振幅变化较大，彼此不等(但极快速房颤心室率可超过200／min，缓慢型房颤则心室率60／min)。R-R间期绝对不匀齐，常伴有室内差异性传导(特别在长间歇后提早的心搏中)。 治疗 2.1病因治疗 主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因，由手术、麻醉、感染、低血钾、情绪紧张、烟酒过度等所致的阵发性房颤，去除病因后可自行恢复为窦性心律，不需特殊治疗。其他病因所致者应针对不同的病因采取相应的治疗，如积极控制风湿性心脏病的风湿活动，通过改善冠脉循环治疗冠心病，使用抗甲状腺药物或采取外科手术治疗甲亢，对合并左心衰者应积极控制心衰，对瓣膜病变者行分离术或换瓣术等。 2.2阵发性心房颤动的治疗 根据患者房颤发作的频率、发作时的症状、有无结构性心脏疾病等情况选择合适的治疗方案。约有半数阵发性房颤患者在24 h内会自动恢复窦性心律，故如发作时症状轻微，只要控制心室率，给予休息、镇静以及抗心律失常药物的应用。大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律 2.4 转复心律 房颤复律治疗前，应查明并处理可能存在的诱发因素或加重因素，如高血压、缺氧、过量饮酒、炎症、急性心肌缺血、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需要复律治疗。对器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等，应加强病因治疗，然后再考虑复律治疗。房颤复律有药物复律和电复律两种方法。血液动力学不稳定，或心功能明显降低，或房颤并发预激的患者应首选电复律，可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。同步除颤；电转复心律需要抗凝治疗，通常是转复前2周，成功转为 窦性后继续抗凝治疗2～4周。药物转复心律，如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用西地兰、地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂来控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫卓，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明显地减少不良反应。为达根治可行射频消融术。 *