急性有机磷农药中毒规范化治疗及其进展(济南2009-04-21)ppt.ppt

复能剂剂量调整及停药 AChE无变化 保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。 病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量 复能剂剂量调整及停药 AChE下降 排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等 新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长 1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4、对有机磷农药直接解毒作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒 肟类药物特性 硫胺（VitB1）抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药 氯磷定≯ 2.5g/次，一日量≯ 10～12g  解磷定≯12g/d 肟类药物特性 洗 胃 时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持 序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析” 洗胃液温度：应接近体温，30-37℃ 洗 胃 洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠 洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml 洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物 判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断 注意事项 胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑 洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。 洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂 导 泻 彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫酸镁60-100ml导泻 若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡 早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔 清除毒物的其他途径 皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣 眼部受污染者及时用生理盐水冲洗 病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入 急诊血液净化技术 急诊血液灌流(HP) 急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段 对阿托品中毒患者可行HP 急诊血液净化技术 血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者可用地西泮10－20mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理 机械通气应用 气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者 气管切开术指征 弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出 昏迷伴频发性抽搐或明显发绀 重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难 出现明显呼吸循环衰竭 机械通气应用 指征 心搏呼吸骤停 呼吸停止或减弱，RR10或28～35次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO260mmHg或SPO290%；或伴PaCO250mmHg 氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛 进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚 宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用 营养支持 原则： 首先对病人无伤害 给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要 尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量 按照NRS2002(ESPEN)评分，≥3分者即有营养不良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合 注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用 糖皮质激素应用原则 AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等 早期 进入毒物4h内，静脉越早越好 足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法 短程 时间3～5d AOPP早期危及生命状况的处理 胆碱能危象： 及时合理应用长托宁及氯解磷定 烦躁不安者；地西泮10mg,IV 及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备 症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血 其他药物治疗 地西泮 改善中毒症状，有治疗和保护作用 能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS 中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定 其他药物治疗 纳络酮 对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状 对神经系统有保护作用，减轻和