恶心呕吐机制与防治.ppt

本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV 非去极化肌松药 手术因素 不同手术部位，PONV的发生率有很大不同 手术类型 麻醉方法 影响到PONV 腹部手术为50%～60% 耳部手术为40%～50% 椎板切除术为67% 二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63%儿童斜视矫正术为40%～80% 腺样体扁桃体切除术为36%～76% PONV发生率较高 手术后恶心呕吐的机制与防治 上海第二医科大学 附属第九人民医院麻醉科 朱也森 nausea胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心 手术后恶心呕吐postoperative nausea and vomiting，PONV PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告 PONV发生率处于20%～80%之间 过去60年里，因实验设计和病人选择不同手术后24h内PONV发生率为36% 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV 发生率 ●约3/4病人最不希望PONV●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒, 第2为恶心呕吐 害怕全身麻醉的原因分析 Orkin调查发现 PONV 美国约占60%，欧洲约占30% 最大的好处是手术周转快、医疗费用低 日间手术 PONV 决定术后 留观时间 降低手术周转率 苏醒时间延长(18～61min) 增加日间手术费用 造成护理费用增加 US day care centre,annual cost 25～151万$增加病人误工费用 术后第2天不能工作(16%) Morris 发现PONV对日间手术的影响 目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难  新型药物 发生率下降 努力目标 临床意义显著 发生率为0 15%-20%发生率 很难突破 有助于实现目标 ●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗 固定病人因素 发生PONV的可能性（%） 男性 1 男性，术后使用阿片药物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，术后使用阿片药物 40.3 女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 59.3 男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 76.4 Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查 肠内环境变化 抗菌素,内毒素 机械感受器 化学感受器 内脏感受器 迷走神经 传入纤维 胃肠扩张 炎症损伤 脑干内CRTZ 化学感受器催吐区 血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症 运动性恶心 前庭迷路系统 小脑 高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等 视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高 呕吐中枢 位于延髓 发生机制 有关神经递质 乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺 相关因素预测PONV 固定因素 可变因素 准确率 超过70% 取决于是否与 固定因素关联  弱相关因素 年龄 体重 焦虑程度 强相关因素 性别 用药和过去史 固定因素 病人因素  成人PONV发生率随年龄增加而降低 Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36儿童PONV发生率还不清楚 Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51% 年龄 弱相关因素 观点一:PONV和肥胖有相关性 肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄 观点二: PONV和体重指数没有相关性 Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素 体重 弱相关因素 观点一 Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系 观点二 Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等