甲状腺疾病手术治疗观念演变及实践123.ppt

甲状腺手术理念的转变与实践 湖北民族学院附属民大医院普外科 谭庆丰 甲状腺手术的现状 制定标准不统一：国家之间不一致；省际之间不一致。 术中操作不统一：医院之间不一致；个人之间不一致。 概念理解不统一：同样手术名称，表达含义不一致。 所以，目前做的事就是统一、规范。 乱象原因 不管何种手术，常见的分化型甲状腺癌都有长久的生存时间；复发很晚，多数局部复发，可以再次手术。所以，近期手术疗效都很好！ 喉返神经、甲状旁腺对手术医生的挑战。有时避重就轻，得过且过，自找台阶。 对甲状腺疾病认识的不同；手术需要权衡利弊。 问题1： 甲状腺结节——切还是不切？ FNBA在甲状腺手术治疗中的应用 分化型甲状腺癌的规范化治疗 如何避免甲状旁腺损伤？ 问题2： 问题3： 问题4： Question 1: 甲状腺结节——切还是不切？ 甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。 近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。 非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。 良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别——FNAB。 中国：确定的良性结节，最好的办法是不手术。 美国：手术，有做全切的趋势，“一劳永逸”。 良性甲状腺结节的手术原则 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织（中国）。 结节弥漫性分布于双侧甲状腺，适度使用全／近全甲状腺切除术式。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 甲亢合并严重突眼标准的TT可以治疗突眼。 Question 2: FNAB在甲状腺手术治疗中的应用 超声下细针穿刺抽吸活组织检查 FNAB 凡直径1cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”； 超声提示为纯囊性的结节； 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。 Question 3：分化型甲状腺癌的规范化治疗 自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。 期间，《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。 * * 一、手术方式： 1、甲状腺腺叶切除加峡部切除；肿瘤小于1CM，无转移且对侧无结节；15岁＜年龄＜45岁；患者无头颈部放疗史;患者一级亲属无分化型甲状腺癌病史。 2、甲状腺近全切除； 3、甲状腺全切。 二、动态： 欧美做甲状腺全切积极；我国逐步在接受。 从喉返神经时代进入了甲状旁腺时代。所以，面临的主要问题是甲状旁腺！ 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存； 近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。 * 不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！ ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原则高度一致。外科手术只推荐三种方式： 患侧腺叶切除、甲状腺全切和近全切，腺叶切除仅限于单个小于1cm的低危肿瘤，主流方式是甲状腺全切或近全切； 中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗性清扫。 均推荐手术+TSH抑制+碘131治疗是主流的综合治疗模式。不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！ * * 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处： 一次性治疗多灶性病变； 利于术后监控肿瘤的复发和转移； 利于术后131I治疗； 减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加； 准确评估患者的术后分期和危险度分层。 另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，该术式对外科医生专业技能的要求高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。 * 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括： 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 原发灶最大直径4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不