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肾盂肿瘤苏大附一院 平季根 邱峰流行病学很少发生在40岁以前，平均发病年龄为55岁发病率：男性女性，男：女 2~3：1以尿路上皮癌最多见，鳞癌和腺癌少见尿路上皮癌占肾盂肿瘤的85%，常为多灶性，20%以上的患者就诊时病变已不止一处。近50%的患者同时发生膀胱癌。在单侧肿瘤患者中，仅有3%对侧形成肿瘤。病因1、巴尔干肾病：一种退行性间质性肾病2、吸烟：吸烟者的发病率是非吸烟者的3倍3、镇痛药：非那西汀4、职业接触：化工、接触焦炭、煤、焦油5、其他：环磷酰胺治疗、乳头坏死、尿路感染、结石等病理——组织分型1、乳头状型2、平坦型3、结节肿块型TNM分期TNM分期临床表现1、血尿可发生于56%-98%的患者；蠕虫样血条2、疼痛钝痛（发生于30%左右的患者）、肾绞痛3、晚期症状消瘦、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物、骨痛等。局部扩散可能出现同侧精索静脉曲张、后腹膜刺激征。诊断症状和体征血尿（肉眼或镜下）、腰痛、肾绞痛以及晚期症状。诊断影像学检查1、上尿路肿瘤的典型造影表现——充盈缺损、梗阻或充盈不全、集合系统未显影。2、在鉴别尿路造影中所见的可透射线充盈缺损病因方面，CT具有很好的应用价值。移行细胞癌的CT值平均为46HU（10-70HU），可透射线的尿酸结石为100HU（80-250HU）3、传统的CT简单易行，准确率高，但是可能会将“层面”间的小病灶（5mm）漏诊。CTU对上尿路恶性病变的检测敏感性接近100%，特异性为60%，阴性预测值为100%。诊断——影像学检查4、可透射线、非钙化性病灶需另行逆行尿路造影或输尿管镜检查，还可以进行活检和细胞学检查。5、逆行尿路造影诊断上尿路恶性肿瘤的准确性为75%。6、尿路梗阻是肿瘤浸润的一种不良预后征象。7、对侧肾脏的评价非常重要，不仅因为肿瘤可能双侧，还可判定对侧肾脏的功能状态。8、检查无痛性血尿患者是否存在上尿路恶性病变，超声的敏感性等效于尿路造影。诊断——影像学检查9、CT、MR检查最大的缺点是在病灶容积平均化时易漏掉较小的病灶。10、CT扫描可预测60%患者TNM分期，16%患者分期被低估，24%患者分期被高估。诊断膀胱镜因上尿路肿瘤与膀胱癌相关，故要求进行膀胱镜检查以除外膀胱同时存在病灶的可能。诊断输尿管镜检查和活检1、联合输尿管镜后使确诊率从单用IVU或RP的75%提高到85%-90%。2、尽管输尿管镜检查后有肿瘤经肾盂静脉淋巴管转移的报告，但这种现象不常见，不应妨碍这种检查方法的应用。（Lim et al,1993）3、与膀胱肿瘤相似，85%的肾盂肿瘤为乳头状，其余则无瘤蒂。50%的乳头状癌浸润固有层或肌层，无瘤蒂肿瘤的浸润发生率为80%，较膀胱肿瘤更常见。4、输尿管镜下取得的活检标本的病理结果与手术标本的病理结果有良好的一致性。5、由于输尿管所取得标本较小，与最终准确肿瘤分期的相关性很难确定。因此需联合影像学、肿瘤的大体外观、肿瘤分级进行判断。是否所有的上尿路肿瘤疑似患者都需要输尿管镜检查（活检或不活检）吗？No！影像学检查后存疑的，或输尿管镜检查结果可能会改变治疗方案的情况下（如考虑行内镜下切除术），可以行输尿管镜检查。没有证据表明输尿管镜检可以降低拟行肾输尿管切除术患者的预后，但输尿管镜检查存在肿瘤种植、外渗和播散的风险。尽管风险很低，但确实存在，因此需避免不必要的输尿管镜检查。（Hendin et al,1999）诊断顺行内镜检查1、在某些上尿路肿瘤患者中，需行PCN通路对肾盂病变进行诊断或治疗。2、该种方法可能使肿瘤细胞在腹膜后或沿肾穿刺通道种植。诊断细胞学检查作用1、尿细胞学特异性高、敏感性低。敏感性与肿瘤分级相关（G1~20%，G2~45%，G3~75%）2、输尿管插管，收集肾盂尿液或冲洗液可以提供更准确的结果。3、采用生理盐水冲洗可以获得大量的细胞样本，改善细胞学检查结果。4、经逆行导管或输尿管镜采用刷取技术可使细胞学检查结果更准确。刷取技术科室细胞学检查敏感性达90%，特异性也可达90%左右。刷取技术风险：大出血、穿孔、尿外渗。5、含碘高渗制性造影剂会影响细胞形态，要在使用这些制剂前获取细胞学样本。治疗手术治疗1内镜治疗2放疗3化疗4随访5肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术肾盂切开切除肿瘤和肾部分切除术适应症：1、孤立肾；2、同时发生的双侧肿瘤；3、易多中心复发的肿瘤；术后同侧肾盂肿瘤复发率为7%-60%，复发率同肿瘤分级相关，G1小于10%，G2和G3为28%-60%。Murphy报道肾盂肿瘤行保肾手术，G1和G2的5年生存率为75%。对于孤立肾的肿瘤患者，如果瘤体大、浸润性、低分化、局限于肾内（T2、N0、M0），行根治性切除术+透析治疗可达到最高的治愈率和生存率。开放性根治性肾输尿管切除术适应症：肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤；对于保肾手术