腹腔镜手术以及麻醉的若干问题.pptVIP

麻醉科 姚毅真;腹腔镜手术操作对生理的影响 ;气腹（aeroperitoneum)压力的影响 ;气腹（aeroperitoneum)压力的影响;PETC02与PaCO2;其他生理改变;麻醉前评估：对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。 麻醉前准备：术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢静脉 ;腹腔镜的麻醉及其处理;气腹结束后的注意事项;常见并发症及其防治;(二)皮下气肿 皮下气肿的确切发生率及原因目前尚不清楚。一般有以下几个原因：①气腹针的位置不当，建立气腹时气体曾注入腹膜外间隙；②腹腔内C02经套管周边进入皮下组织；③反复穿刺后穿刺针或套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；④使用扩张器或其他方法扩张戳孔(如取除胆囊时)后，腹壁与套管间密闭性减退，气体从腹壁与套管间的缝隙向皮下组织弥散；⑤腹内压升高时潜在未闭的腹股沟管再通，气体可自腹内漏入皮下组织。 严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生C02蓄积甚至低氧血症。对心血管系统的影响可表现为气肿局部血管受压，后期可发展至心排量下降，中心静脉压、平均动脉压与心率亦常有改变。 轻度的皮下气肿对机体的影响不大，不需做特殊处理。严重而广泛的皮下气肿因其对心肺的负面影响，须在手术中做密切的监测，尤其当患者有心肺功能不全时。适当降低腹内压，麻醉医生采用过度换气，向戳孔处挤压气肿，都有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的漫延。难以纠正的因皮下气肿引起的心肺功能改变或高碳酸血症，应中转开腹。;（三）气体栓塞(以下简称气栓)是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。栓塞的部位可从右心房、肺动脉，到罕见的冠状动脉和脑动脉。气栓的确切发生率无法估计，Cottin报道的一组1994例腹腔镜手术中，有2例发生气栓并导致病人死亡，这是目前已知的发生率最高的一组。充气气体的种类与气栓形成机率之间理应有确切的相关性。C02作为一种溶解度很高的气体，只要不是在短时间内大量进入血管，形成气栓的可能性是不大的。如选用氦气充气，由于其溶解度小，只须很少量进入血管，即可形成致命性气栓，这已得到实验证实。 目前尚缺乏以实际的腹腔镜手术为背景而进行的气栓形成机制的实验研究，推测其形成有以下几个途径：①气腹针误入腹腔内静脉，大量气体短时间内直接冲入血液；②组织分离时创面上断裂或破损的静脉成为高压气体进入循环的门户；③溶解在血液中的气体可否像减压病一样再形成气泡，目前尚不能肯定。 对已有的气栓的：紧急处理现有的方法包括：①立即解除气腹，中止气体栓塞来源；②左侧卧位使气体不易进入右心室；③快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；④紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；⑤吸人纯氧；⑥呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；⑦高压氧治疗。 ;（四）高碳酸血症与呼吸性酸中毒 C02气腹腹腔镜术可引起高碳酸血症与呼吸性酸中毒，这一现象早已为业者所认识，只是以往的腹腔镜手术主要限于诊断和妇科小手术这类“简单”的操作，相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这一问题并不显得如何突出。随着“腹腔镜大手术”的不断涌现，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。 研究表明：气腹伴生的腹内高压可限制膈肌运动，导致肺潮气量减少和可能的CO2潴留，由此产生的P C02升高又可引起正性心肌肌力作用和周围血管收缩增强。通过肌松药物和辅助性正压呼吸干预，某种程度上可以克服气腹对肺通气的影响，不致出现显著的通气量下降和P C02的升高。 ;C02气腹状态下是否发生高碳酸血症、呼吸性酸中毒常与下列因素有关： 1．气腹压力 Ishizaki的实验表明，气腹压力在16mmHg以上，气腹持续1小时后心输出量即有明显下降，周围血管阻力明显增加；腹内压在8 mmHg～12 mmHg时，以上改变则不明显。腹内压升高本已加大了C02向血液的弥散，如果附加有心输出量的下降和周围血管阻力的升高，则血中C02的潴留将更趋明显。 2．气腹所选用的气体Leighton发现：C02气腹可使动物产生呼吸性酸中毒，He气腹则无此现象。此外，C02的吸收与组织的灌流有关，出血性休克时的高碳酸血症往往更为严重。 3．气腹时问的长短 气腹持续时间越长，腹膜吸收的C02也越多。 4．皮下气肿和气胸腹腔镜手术中如发生了皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。 5．麻醉的影响如前所述，当气腹腹腔镜术中以肌松药和辅助性的正压呼吸进行干预时，可在某种程度上纠正或阻断气