酮症 高渗昏迷.pptVIP

酮症酸中毒昏迷  永州市中心医院 定义 ①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症 ②酮体中B-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗1本内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒 ③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷 诱因： 感染：肺部感染、肠道感染、泌尿系感染 胰岛素或口服药物治疗中断或剂量不足 饮食不当：多食、少食 强应激：创伤、手术、妊娠、分娩 病理生理 酸中毒（ β一羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸 ） 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 临床表现：  前驱症状：糖尿病三多一少症状加重 临床期：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、 嗜睡、烦躁，面颊潮红、呼气 有烂苹果味  晚期：严重脱水（尿少、皮肤弹性差、脉弱、 血压下降、迟钝、昏迷） 特殊表现：急腹痛（高渗引起腹膜反应） 诊断 原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、 休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性 末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、p羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病 治疗原则 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 治 疗 补液： 总量：第一天：按原体重的10%计算，一般为4000～ 6000ml,最多可8000ml  速度：先快后慢：第一个2小时1000～2000ml， 3-6h输入1000~2000ml 性质： 血糖超过13.9mmol/L（250mg%）时，用生理盐水； 血糖低于13.9mmol/L时，用5%葡萄糖+对冲量胰岛素 低血压休克者予输入胶体液抗休克治疗 老年人及心衰者监测中心静脉压 鼓励饮水 胰岛素应用 小剂量胰岛素或胰岛素类似物方案： 剂量为每小时0.1IU/kg 血糖下降速度每小时3.9—6.1mmol/L 尿酮转阴后过渡到平时治疗 停止静滴胰岛素前1小时皮下注射短效胰岛素约8U 输液泵连续输注短效或速效胰岛素 补钾： 24h总量约3.0—6.0g  治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时 通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol／L(相当于氯化钾1.0～1.5g)  血钾正常、尿量40ml／h，也立即开始补钾 血钾正常、尿量0~30ml／h，暂缓补钾，待尿量增加 后再开始补钾； 血钾高于正常，暂缓补钾。  DKA纠正后口服钾盐  补充钙盐和镁盐 纠正电解质、酸碱平衡紊乱 纠正酸中毒 血PH﹥7.0 一般不需补碱,随代谢紊乱纠正 而恢复 血PH6.9--7.0 适度补碱；50mmol碳酸氢钠 稀释于200ml注射用水中静滴 血PH﹤6.9 100mmol碳酸氢钠稀释于400ml注射用水中静滴，监测血气分析至PH7.1 补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等 诱因及并发症治疗 休克  严重感染 心衰 肾衰  脑水肿  非酮症高渗性 昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma 定义 高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒， 患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。