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颅脑损伤相关指南外三科 杨鹏飞中国颅脑创伤外科手术指南一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴ 急性硬膜外血肿30 ml，颞部血肿20 ml，需立刻开颅手术清除血肿； (2)急性硬 膜外血肿30 ml，颞部20ml，最大厚度15 mm，中线移位5mm，GCS评分8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变 化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手 术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣 开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬 脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。中国颅脑创伤外科手术指南二、 急性硬膜下血肿1.手术指征:⑴急性硬膜下血肿30 ml、颞部 血肿20 ml、血肿厚度10 mm，或中线移位5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿;(2)急性硬膜 下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10 mm，中线移位5 mm、GCS评分9分急性硬膜下 血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进 行性意识障碍，GCS评分下降2分，应该立刻采用 外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医 院，GCS评分8分的重型颅脑创伤合并颅内出血 的患者都应行颅内压监测。2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬 膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提 倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评 分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨 瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急 性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。中国颅脑创伤外科手术指南三、 急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征：(1:)对于急性脑实质损伤、脑内血 肿、脑挫裂伤的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗;(2)额颞顶叶挫裂伤体积20 ml，中线移位5 mm，伴基底池受 压，应该立刻行外科手术治疗;(3)急性脑实质损伤 患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25≥mmHg，脑 灌注压≤65 mmHg，应该行外科手术治疗;(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示 明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。中国颅脑创伤外科手术指南2.手术方法:(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合;(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑 肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压;(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑 挫裂伤、CT出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。中国颅脑创伤外科手术指南五、 慢性硬膜下血肿1.手术指征:(1)临床出现高颅压症状和体征， 伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;(2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿 10 mm、 单侧血肿导致中线移位10 mm; (3)无临床症状和 体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位10 mm患者可采取动态临床观察。2.手术方法:(1)低密度硬膜下血肿通常采用单 孔钻孔引流术;(2)混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;(3)对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、 血肿机化的患者，则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。中国颅脑创伤外科手术指南六、 凹陷性颅骨骨折1.手术指征：(1)闭合性凹陷性骨折1.0 cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性 颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回 流、无高颅压患者不宜手术。2.手术方法:(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。中国颅脑创伤外科手术指南七、颅骨修补术1. 手术指征:⑴频骨缺