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颈清扫术(Neck Dissection) 厦门中医院耳鼻喉科 高金虎 颈清扫历史发展 1906. Crile 开始报道根治性颈清扫术（radical neck dissection) 1965. Bocca 发展了功能性颈清扫手术 上世纪80年代 提出了改良颈清扫术 上世纪80年代末提出选择性颈清扫术 颈部解剖（解剖学分区） 颈部以斜方肌前缘为界分为前、后两部: 前为颈前外侧部（固有颈部），即狭义的颈部， 后为颈后部或称项部。 1. 颏下三角 2.下颌下三角 3. 颈动脉三角 4. 肌三角 颈前部（胸锁乳突肌前缘以内） 颈外侧部（胸锁乳突肌前缘以外） 1. 胸锁乳突肌区 2. 颈后三角 颈淋巴结转移临床分期(UICC) cN0: 临床检查未发现转移，实际可能有 cN1: 同侧单个淋巴结，≤3cm cN2: cN2a:同侧单个淋巴结，＞3cm, ≤6cm cN2b: 同侧多个淋巴结，最大直径≤6cm cN2c: 对侧有或两侧都有，最大直径≤6cm cN3: 转移淋巴结6cm 颈清扫术式分类 根治性颈清扫（radical neck dissection) 改良根治性颈清扫(modified neck dissection) 选择性颈清扫(selective neck dissection) 扩大颈清扫(extend radical neck dissection) 根治性颈清扫术 适应症：cN2、cN3，多个淋巴结转移，肿瘤大于3cm，与周围软组织有粘连，无远处转移，全身一般状况较好。 禁忌症： (1) 患者一般状况较差，无法耐受全身麻醉和手术。 (2) 原发癌无根治可能。 (3) 远处转移（分化型甲状腺癌例外)。 (4) 颈部淋巴结与重要组织（如颈内动脉、颈总动脉、锁骨下血管或颈椎)有明显粘连而不能切除。 切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结、副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌。 改良性颈清扫术 适应症：头颈部鳞癌cN1、cN2，转移肿瘤小于3cm，分化型甲状腺癌的治疗性颈清扫术。 切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结，保留副神经、颈内静脉和胸乳肌。 选择性颈清扫术 (1) 颈肩胛舌骨肌上清扫术(supraomohyoid neck dissection)：切除Ⅰ～Ⅲ区淋巴结。 (2) 颈侧清扫术(lateral neck dissection)：切除Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。 (3) 颈前清扫术(anterior compartment neck dissection)：切除Ⅵ区淋巴结。 4) 颈后侧清扫术(posteriorl lateral neck dissection)：切除Ⅱ～Ⅴ区淋巴结。 扩大颈清扫术 根据治疗需要，切除Ⅰ～Ⅵ以外淋巴结，如咽后淋巴结，纵膈淋巴结等。有时需要切除颈部其他组织，如肌肉、颈总动脉、腮腺淋巴结、乳突等 手术（operation） 切口： 计有10余种，可酌情采用。 颈清扫术后处理： 术后足量有效抗菌素静滴，止血治疗 密切观察引流情况，一般5天拔除引流管，重新加压包扎。 3天后体温38 ℃，可能感染 引流管拔除后鼓励患者下床活动，防止全身并发症 术后经胃管进食，有喉、咽手术者14天拔胃管，单纯颈清扫者2天可拔除胃管。 术后放疗在术后一个月内进行 手术效果 取决于肿瘤所处阶段、病例选择和手术质量。其疗效因多个转移、转移肿块包囊破裂（capsular rupture），颈下部转移等而变差。 Suyderman（1985）对根治性颈廓清的3年无瘤生存所作统计发现：转移块无包囊破裂者三年无瘤生存为71%，有破裂者只45%。 手术并发症 1、出血：颈动脉损伤，可压迫出血处止血，明视下找出损伤部位，以5-0尼龙线缝合血管裂口，或进行血管远、近段对端吻合。 损伤锁骨下动脉，于近心段结扎，或充分暴露出来，缝合破裂口。 手术中结扎切断的动脉如颈外动脉和甲状腺上、下动脉及颈横动脉等，都应行双重结扎。 2. 空气栓塞： 很少发生，若发现有空气进入脉管内，应立即使病人持头低位，身体左转，使气体积于右心，必要时作右心穿刺抽气 。 3.乳糜漏或乳糜肿： 在颈根处左有胸导管，右有淋巴导管，损伤后即会发生乳糜漏。胸导管有时高出锁骨上缘达5cm，故易受损伤。 术中损伤，应适当结扎或缝扎，若术后发现乳糜漏，可先行锁骨上窝加压包扎，无效时可打开创口，结扎或缝扎。 4.腮腺瘘： 术中应将腮腺断面闭合，或与二腹肌缝合，可防止瘘的发生。若术后发生腮腺瘘，可服用阿托品减少分泌并加压包扎。 5.神经损伤： 颈清扫术中可意外损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经 。 凡重要神经被切断，尽可能作对端吻合，缝合时断端应齐整，对合准确，作神经外