主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例分析.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例分析 何成果 　　(浙江省永康市红十字会医院内科 321300) 　　【关键词】 主动脉夹层 心肌梗死 误诊 　　【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0101-01 　　主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，并沿主动脉纵轴逐渐扩展而形成。其中急性主动脉夹层病死率高，病情凶险，临床表现复杂多变，早期易误诊为急性心肌梗死(Acute myocardial infarction AMI)，误诊率及病死率高，现将我院1例主动脉夹层误诊为急性心肌梗死分析如下。 　　1 临床资料 　　男，47岁，因胸痛2h入院，2h前无明显诱因下出现胸痛，部位为以胸骨为中心的前胸，有胸闷感，胸痛剧烈，向左颈部放射，坐卧不安，有濒死感，伴有轻中度呼吸困难，既往有高血压病史6年，血压不常监测，不规则服用多种降压药。查体：BP160／105 mm Hg，神志清，痛苦貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，HR 105次／分，无杂音，腹平软，无压痛。入院后急查心电图提示：I、AVI～V ～Vs ST抬高0.15～0.25mV，V2～V4呈QS型。入院诊断：冠心病；急性前壁高侧壁心肌梗死。 予以抗血小板聚集、抗凝、硝酸甘油扩张血管对症处理，当天急查血常规、心肌酶谱未见异常，次日心电图无动态变化，心肌酶谱未见异常，血气分析、肝功能、尿素氮、血糖、血脂无明显异常，因胸痛无缓解，行胸部CT提示胸主动脉夹层，予转上级医院治疗。 　　2 讨论 　　2.1 AD临床表现特点 　　AD是内科急危重症，其发病率低，误诊率高，死亡率高，常见临床症状①疼痛：包括胸部、背部及腹部疼痛，约96%以疼痛为首发症状，疼痛位置常常位于中线，患者自觉疼痛位于躯干前方或背部，可放射至其他部位。②晕厥：发生于约13% AD患者。③供血不足的相关症状：包括神经系统、心肌四肢及肠系膜血管缺血表现。 　　2.2 误诊原因分析 　　(1)临床表现与心肌梗塞类似：以胸骨为中心的前胸痛，有胸闷感，胸痛剧烈，向左颈部放射，坐卧不安，有濒死感，伴有轻中度呼吸困难，心电图提示冠心病，首诊误诊，很难避免。(2)对AD的认识不足：患者一发作即达高峰的剧烈疼痛，因性质为闷胀痛，同时心电图支持冠心病而忽略了AD的可能。(3)诊断思路局限：仅凭症状及心电图改变即诊断AMI，AMI最具诊断价值的诊断指标心肌坏死标记物在起病3～6 h后开始升高，起病初往往检测无明显异常，等患者次日复查心电图无动态变化，心肌坏死标记物无升高才考虑夹层可能。 　　2.3 误诊预防 　　(1)提高临床医师对AD与AMI鉴别诊断的认识 　　(2)一发作即达高峰的剧烈胸痛，无论胸痛性质如何，均需考虑AD可能。 　　(3)利用辅助检查鉴别诊断：①心电图：1%～2%的AD患者可以出现急性ST段抬高，但患者心电图改变无特异性，不能作为诊断或排除AD的证据。②胸片：AAD患者胸片主要异常征象包括：纵膈影增宽，主动脉结钙化影与外膜软组织距离gt;1cm，左侧胸腔积液。③D—二聚体：多项研究表明AAD凝血及纤溶系统激活血浆D—二聚体水平明显升高，起病24 h内当临界值为500 mg／L时诊断AAD的特异性仅54%～68.6%，但其敏感性及阴性预测值达100%，故可作为AD的排除指标。④一旦考虑AD，需尽快行CT，超声心动图或MRI以明确诊断。 　　参考文献 　　[1]赵水平，胡大一《心血管病诊疗指南解读》北京人民卫生出版社2008:466.